「彤心飛傳」這個孕產期的殺手，你要知道

欄目簡介

彤心飛傳是「心在線」與天津醫科大學第二醫院心臟科劉彤教授、鄭州大學附屬洛陽中心醫院心內科谷雲飛教授合作推出的一檔深度資訊新專欄。將由劉彤教授從JACC、Circulation、EHJ、NEJM、JAMA、Lancet等國際權威雜誌提供的海量信息中，每周精選出一篇最貼合國內臨床現狀、最能滿足國內心臟科醫生需求、最有指導意義、極富爭議性等熱點話題，由谷雲飛教授整理文獻資料，傳達出最準確的關鍵點，再由劉彤教授給出精彩點評。在這裡，你還可以聽到谷雲飛教授和劉彤教授的聲音，絕對堪稱美妙的享受哦。

自發性冠狀動脈夾層（SCAD）是妊娠相關心肌梗死的常見原因，也是導致無冠狀動脈疾病的年輕人群發生急性冠脈綜合征的重要原因^[1,2]。然而，妊娠或產後SCAD（P-SCAD）臨床特點的相關研究鮮有報道。近日，JACC發表了梅奧中心的一項研究^[3]，通過回顧性、前瞻性的研究方法，探討了這部分患者的臨床特點和預後。

P-SCAD多發於產後一月內

研究共入選2011~2016年在梅奧中心具有完整醫學記錄的323例SCAD女性患者，均通過冠脈造影確診。其中54例妊娠、流產及產後患者納入P-SCAD組，其餘患者作為非妊娠相關的SCAD組（NP-SCAD），產後期定義為生產後12周內。除冠脈造影外，部分有纖維肌發育不良（FMD）表現的患者也接受了CTA檢查，了解是否存在頸部、胸部、腹部、盆腔等冠脈外血管異常。

P-SCAD患者發病時間分布見圖1，其中4例發生妊娠期，48例（89%）在產後12周內發病，1例（2%）在早期流產後發病，1例（2%）在36周死產時發病。多數（70%）在生產或流產後的第一個月發病，其中第一周發生的比例最高（54%）。所有P-SCAD患者中僅有10例（19%）合併妊娠期高血壓，6例發生先兆子癇，4例合併糖尿病。

圖1. P-SCAD患者發病時間分布特點。

圖2. 比較兩組患者臨床特點。

在接受冠狀動脈以外血管檢查的患者中，P-SCAD組的FMD比例低於NP-SCAD組（42% vs. 64%），同時，冠脈外血管異常的比例也明顯低於NP-SCAD組（46% vs. 77%，P=0.0032）。P-SCAD組中既往有一次或多次不育治療史的比例似較高（28% vs. 16%，P=0.055）。此外，P-SCAD組患者生育一胎時的年齡更大（P=0.016），且多次妊娠的比例更高（91% vs. 76%，P=0.018）。

與美國同年齡的產婦相比，P-SCAD患者多次生育（80% vs. 64%，P=0.0167）、接受不育治療（28% vs. 12%，P=0.0004）的比例更高，具體結果見圖3。

圖3. 比較P-SCAD患者與同年齡妊娠婦女的臨床特徵。

P-SCAD患者臨床癥狀更危急

在急性期臨床表現方面，與NP-SCAD相比，P-SCAD患者發生ST段抬高型心肌梗死的比例更高（57% vs. 36%，P=0.009），左室射血分數下降更明顯（46%±17% vs. 53%±7%，P=0.0003）。病變血管中，P-SCAD發生於左主幹或三支血管的比例更高（24% vs. 5%，P<0.0001；33% vs. 14%，P=0.0027）。發生夾層的冠狀動脈中，前降支比例最高，右冠脈次之，迴旋支比例最低。

所有患者在平均2.3年的隨訪期中，共51例再發冠脈夾層，兩組無明顯差異（圖4）。

圖4. 5年隨訪中兩組患者再發冠脈夾層的生存曲線。

小結

綜上，與NP-SCAD患者相比，P-SCAD組急性臨床表現更明顯，高危臨床特徵更多，發病時間多在產後一月內，且冠脈外血管異常的比例相對較低，激素水平、血流動力學改變以及其他機制可能與P-SCAD發生相關。該研究的主要發現有以下幾點（圖5）。

（1）與NP-SCAD比較，P-SCAD患者臨床表現更嚴重，發生三支血管病變以及心力衰竭的比例更高。

（2）儘管P-SCAD可發生於妊娠及產後任何時期，但產後第一個月，特別是第一周發病率最高。

（3）P-SCAD通常多發於多產婦，且既往接受不育治療的比例更高，發生先兆子癇的比例也更高。

（4）接受血管檢查的患者中，P-SCAD患者冠脈外血管異常的比例較低。

圖5. P-SCAD特點總結。

劉彤教授點評

新穎

本文新穎之處在於證實女性在產後哺乳期也可發生SCAD，可能與哺乳期催產素水平增加相關。

診斷

SCAD多發於女性，冠脈造影是診斷的金標準，但有一定缺陷，目前OCT、IVUS使用日趨頻繁。

治療

目前沒有隨機對照臨床試驗，臨床上更傾向於保守治療，藥物治療包括阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEIs/ARBs（產後使用）、他汀類藥物。多數患者可在治療1個月左右夾層癒合，少數夾層累及左主幹或嚴重血流動力學不穩定的患者，其臨床表現為持續進展性缺血或胸痛、室性心動過速或室顫、心源性休克，可能需要早期介入治療。

PCI治療SCAD可能存在一定的風險，遠期複發風險較高。手術可能面臨的困難：①盡量避免醫源性冠脈夾層的發生；②導絲到達冠脈夾層遠端真腔困難；③為避免夾層延展撕裂，常需要選擇較長的支架，但可能增加遠期支架內再狹窄風險。因此，操作中應謹慎操控導絲，可在OCT、IVUS指引下進行，並盡量選擇長支架，完全覆蓋夾層段。

無法行PCI的高危患者可行急診冠脈旁路移植手術。

啟示

年輕女性在妊娠期或產後出現劇烈胸痛或ST段抬高，應注意辨別P-SCAD可能性，加強與產科合作，早診斷，早治療，方可獲得較好的預後。

? 專家簡介

劉彤，天津醫科大學第二醫院心臟科主任醫師，副教授，天津心臟病學研究所心房顫動診療中心副主任。美國Cedars-Sinai醫學中心醫學博士/博士後，天津醫科大學博士生導師。主要從事心臟起搏與射頻消融、心房顫動的基礎和臨床研究。現任中華醫學會心臟起搏與電生理分會青年委員、中華醫學會心臟起搏與電生理分會房顫工作組委員、中國心電學會委員、中國醫師協會心力衰竭專業委員會青委會常務委員、中國心力衰竭學會常務委員兼秘書、中國心臟聯盟暈厥學會委員。承擔國家自然科學基金項目3項，獲天津市科技進步獎2項，在JACC等SCI雜誌發表第一作者及通訊作者論文60餘篇，主編及主譯英文專著各1部，副主編專著2部。

谷雲飛，鄭州大學附屬洛陽中心醫院心內科副主任，副主任醫師，現任中國醫師協會心臟重症委員會青年委員、中國老年保健醫學研究會老年心血管分會青年常務委員、中國醫促會心律與心電分會網路心電學組副主任委員、海醫會心臟重症委員會河南分會秘書、河南省心電生理與起搏分會射頻消融學組委員、河南省生物醫學工程學會介入分會委員、河南省卒中學會心律失常房顫委員會委員，《實用心電學雜誌》、《醫師在線》雜誌編委，洛陽心臟網、循環在線微信公眾平台主編。2015年獲河南省青年心電圖大賽一等獎，發表各類論文20餘篇，參譯專著2部，參編專著1部。擅長心律失常的診斷治療、疑難心電圖分析，主攻心內科的臨床電生理檢查、射頻消融及永久起搏器植入。

參考文獻

1. Tweet MS, Hayes SN, Codsi E, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection Associated With Pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2017 ;25;70(4):426-435.

2. Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR, et al. Clinical features, management, and prognosis of spontaneous coronary artery dissection. Circulation 2012;126:579-588.

3. Elkayam U, Jalnapurkar S, Barakkat MN, et al. Pregnancy-associated acute myocardial infarction: a review of contemporary experience in 150 cases between 2006 and 2011. Circulation 2014;129:1695-702.

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