腎結石是個什麼鬼？談談腎結石的診斷和治療！

作者：成都下水道，泌尿外科醫生，2015年度十大影響力醫療大V。

腎結石的臨床表現多樣，最常見的癥狀是腰痛和血尿，部分病人因為尿里排出了結石來就診，為數不少的病人沒有任何癥狀，只在體檢時偶然發現。

40%-50%的病人有腰痛癥狀，發生的原因是結石造成腎盂梗阻，腰部酸脹、鈍痛，結石移動造成腎盂輸尿管連接部或輸尿管急性梗阻，可發展為腎絞痛，腎絞痛是刀割一樣的疼痛，常合併噁心、嘔吐、血壓下降、低熱等癥狀，急診外科經常見到此類病人，腎絞痛持續數分鐘或數小時，對症治療後獲得緩解，部分病人可以自行緩解，緩解後毫無癥狀，腎絞痛也可呈間歇性發作，部分病人疼痛呈持續性，伴陣發性加重。

血尿常常在腰痛後發生，血尿產生的原因是結石移動或病人劇烈活動導致結石刺傷腎盂粘膜，約80%的病人出現血尿，但大多是鏡下血尿，醫生通常通過尿液分析結果來粗略判斷是否為泌尿繫結石？

腎結石病人來醫院就診，醫生會根據病人的病史、癥狀、體征安排相應的檢查，一般首先選擇泌尿系B超及尿液分析。

很多泌尿繫結石病人會被安排住院，血常規、尿常規、大便常規（三大常規）是住院病人必須進行的檢查，血液分析、尿液分析有助於對結石成因作一個粗淺判斷，是否合併尿PH值異常？是否合併高鈣血症？甲狀腺功能檢查有助於排除代謝性疾病；泌尿系平片加靜脈腎盂照影有助於判斷結石大小及分腎功能（左、右側腎功能）；至於螺旋CT平掃，更能檢測出其它影像學檢查遺漏到的細小結石，準確率在95%以上。

即使作了這麼多檢查，腎結石的種類及成分依然不能肯定，腎結石由基質、晶體組成，晶體佔了其中的97%，按照晶體的成分將腎結石分為含鈣結石、感染性結石、尿酸結石、胱氨酸結石四大類型。

含鈣結石佔了腎結石病人的80%，感染性結石、尿酸結石大抵各佔了10%，手術後對取出的結石進行結石成分分析，以明確結石的性質，為預防結石複發可以提供重要依據。

泌尿系B超具有簡便、快捷、經濟、無創的優點，能夠發現2mm以上的腎結石，結石在B超上表現為腎臟集合系統的強回聲光團伴聲影，伴或不伴腎盂腎盞擴張（腎積水）。B超檢查的不足之處是對輸尿管結石的診斷存在盲區，對腎功能的判斷不夠精確，對腎臟是鈣化灶或是結石的診斷存在一定困難。

特別需要提醒的是，B超檢查需要病人膀胱處於充盈狀態，也就是漲尿，方便腎、輸尿管、膀胱的成像，在醫生出具檢查單之後，事先漲尿作B超檢查，可以節省看病時間及提高看病效率。

兩項最基本的檢查多能了解是否存在結石、結石的位置、數量、大小、形態，是否合併腎盂積水，是否合併尿路感染，醫生根據每一個病人的具體情況選擇最適合的方式，或觀察等待；或體外衝擊波碎石；或住院行手術治療。

通常認為直徑小於0.3cm，無積水、無泌尿系梗阻、無癥狀的腎結石在臨床上叫做「無意義結石」，患者不一定要取石，6-12個月查一次B超或X光，觀察一兩年，若無變化即不會對生活造成影響，多喝水、多運動，幫助結石自然排泄出來，這是最好的方式。

體外衝擊波碎石（ESWL）起始於二十世紀八十年代，為腎結石的治療帶來了革命性的變化，其原理是將液電、壓電、超聲、電磁波等能量，匯聚到一個焦點上，打擊結石，實現不開刀治療腎結石的目的，曾經ESWL幾乎用於全部腎結石，包括巨大的鹿角形腎結石，逐漸發現了ESWL的各種併發症，譬如腎被膜下血腫、腎破裂、腎萎縮、碎下的石頭在輸尿管內形成一個長長的石街、腎積膿等，20多年來，隨著臨床經驗積累及碎石機技術的發展，第三代碎石機實現了多功能化，具備X線及B超雙重定位方式，更安全、更靈巧、創傷極小、門診便可進行，隨做隨走，同時對ESWL的適應症要求得更嚴格。

對直徑0.7-2.0cm的各種成分的腎結石，並且不合併腎積水和感染者，ESWL可以作為首選治療，對直徑＞2.0cm的結石，ESWL雖然也可以成功碎石，但存在治療次數多、排石周期長、容易發生併發症等缺點，不作為首選治療。

經皮腎鏡取石（PCNL）已經成為一種非常成熟的手術方式，各種腎結石都可經PCNL治療，尤其是直徑＞2.0cm的腎結石，是首選治療措施。

方法：一般在持續硬膜外麻醉下，在腰部作一個小切口（0.5-1.0cm），人工建立一個操作通道，通過鈥激光或氣壓彈道擊碎並取出結石。

PCNL是一項技術要求較高的操作，需要手術者具有相當的專業技術與經驗，20世紀80年代中期開始在歐美一些國家開展，我國北京、廣州、南京等地醫院緊隨其後，但是，早期的PCNL由於手術器械複雜及操作技術繁瑣，手術難度大，併發症多，一度不為泌尿外科醫生所接受，隨著認識的提高與腔鏡設備的改進，1998年廣州醫科大學第一附屬醫院提出中國特色的微創經皮腎取石術（Chinese mPCNL），通過在技術環節上對傳統PCNL手術的改良與創新，才在全國逐步推廣。

不同醫院設備及技術力量的差異直接決定了治療效果，難怪病人會一窩蜂的湧向大城市的三甲醫院，這種狀況，目前無法改變。

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