徐勇教授：精神分裂症的治療流程

在本次召開的中國神經科學學會精神病學基礎與臨床分會第14屆學術年會會議上，山西醫科大學第一醫院徐勇教授做了《精神分裂症的治療流程》的報告。讓我們跟隨徐教授，一起了解哈佛治療指南（The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An Update on Schizophrenia. Harv Rev Psychiatry 2013 Jan. 21:18-40）。

哈佛治療流程的制定

在哈佛南岸計劃工作框架下，通過對Pubmed+RCTs+薈萃分析的研究，選擇適用於首發患者和治療不滿意患者的藥物，並關注陽性癥狀治療效果，同時關注療效和副作用，研究新葯、新的使用策略及聯合使用策略，以及對既有藥物療效及安全性的薈萃分析研究更新，旨在探索一條系統的精神分裂症臨床藥物循證治療路徑。

哈佛精神分裂症藥物治療流程

NODE1：首發/初始治療患者

推薦第二代抗精神病葯（SGA），如氨磺必利、阿立哌唑、利培酮、齊拉西酮；不推薦：奧氮平、喹硫平或其他第一代藥物。需要注意的是，要從最小有效劑量開始，根據反應及耐受程度逐步加量，最終達到有效血葯濃度；足療程用藥，應至少持續4-6周；對耐藥性及依從性不佳患者注射長效抗精神病葯。

這是因為，SGAs與FGAs在早期療效上並無差別，但SGAs在長期療效上更有優勢，比如錐體外系反應少、依從性好、複發率低等。因此對於首發/初始治療患者，應綜合考慮短期和長期療效、副作用和耐受性。

NODE2：初始推薦治療不佳患者

推薦：可換用奧氮平、利培酮或FGAs；若已選用上述藥物之一，則換成另一種SGA或FGA，除氯氮平。需要注意的是，應用奧氮平時應小劑量起用，以避免早期出現的體重增加；可通過飲食、運動以及聯合應用二甲雙胍及托吡酯；足量足療程（4-6w）。

NODE3：難治性精神分裂症

推薦：換用氯氮平；逐步停用之前藥物，實現氯氮平單葯治療。注意事項：氯氮平應小劑量、慢滴速使用，血葯濃度應控制在350-450ng/ml範圍內；密切觀察患者藥物副作用；避免與苯二氮卓類藥物及經細胞色素p450同工酶代謝的藥物合用。

NODE4：氯氮平單葯治療不佳的患者

推薦：氯氮平基礎上加用利培酮或者其他抗精神病藥物、拉莫三嗪，以及可以考慮聯用ECT治療；可嘗試聯用rTMS。注意事項：採取氯氮平合用前應重新評估病人情況（診斷是否明確、是否合并其他疾病、氯氮平血葯濃度以及副作用等）；密切觀察患者藥物副作用情況，如若發生應積極處理。

NODE5：氯氮平增強治療不佳患者

進一步藥物治療有效的希望很小，但仍不應放棄。

推薦：氯氮平聯合應用利培酮、拉莫三嗪、ECT或rTMS中的一種；氯氮平還可和美金剛或ω-3脂肪酸（O3FA）合用；停用氯氮平，單用阿立哌唑（首選）、奮乃靜或洛沙平；停用氯氮平，選用一種FGA聯用米氮平或者塞來昔布；除氯氮平外嘗試其他兩種抗精神病葯聯用。注意事項：上述推薦應針對患者不同情況進行個體化分析與選擇。

最後徐勇教授課又列舉了其他指南，並指出醫生可以根據患者的情況，選擇指南，並處方適合的藥物。

總結

• 哈佛藥物治療流程簡便、實用；

• 首發避免選用氯氮平、奧氮平、喹硫平，推薦氨磺必利、阿立哌唑、利培酮、齊拉西酮；

• 無法耐葯的患者換用其他抗精神病葯；

• 不能起效患者換用增強藥物；

• 難治患者單用氯氮平效果欠佳者可聯用利培酮、拉莫三嗪、ECT治療；

• 其他增效聯用效果證據有限，待進一步報道。

徐勇教授簡介

醫學博士、影像學博士後、教授、博士後導師。

青年三晉學者，教育部新世紀優秀人才，認知障礙多學科診療山西省科技創新團隊負責人。現任山西醫科大學第一醫院認知-睡眠障礙MDT中心主任和精神衛生科副主任。兼任中華醫學會精神病學分會青年委員和老年精神病學組委員、山西省心理衛生協會理事長和山西省醫學會精神病學分會主任委員等。

研究方向生物精神病學和認知神經科學。