WHO新指南要求診斷後7天內開始HIV治療，但真的準備好了嗎？

健康 08-01

世界衛生組織(WHO)建議，每一個被診斷出HIV陽性的人都應在7天內開始接受治療，對於已經做好治療準備的感染者則應該可以選擇當天即開始治療。

這個新的指導意見是在2017年在巴黎召開的第9屆艾滋病國際會議 (IAS 2017)開幕當天發布的。

WHO的建議是基於在海地開展的一項研究的結果，該研究是在2016年的艾滋病大會上提出的。研究顯示，在艾滋病確診當天即開始治療的人更有可能堅持治療，且更有可能在一年後達到病毒抑制的效果。

但是，在上周一的會議上提出的另兩項研究強調了更好的治療前準備工作對於診斷後快速進入治療的重要性。這些研究同時強調了對於更有效的篩選診斷後即治療患者的方法的研究需求。

在烏干達進行的一項研究中發現，診斷當天即治療的患者比確診後幾天或幾周才開始接受治療的患者，在隨後一年內失訪的可能性高2至2.5倍。

然而該研究還發現，一旦人們堅持治療至少一個月後，中斷治療的機率會急劇下降，擁有手機也會極大降低中斷治療的可能。

在開普敦進行的另一個研究發現，是否準備好診斷後即開使治療與患者對抗病毒治療(ART)知識的了解程度有關，也與他們是否認識已經受益於抗病毒治療的感染者有關。約55%的對自己的診斷結果感到驚訝或自認為健康狀況良好的人，不認為自己做好準備、或有足夠的動力立即開使治療。

烏干達

在烏干達的這項研究著眼於了解2012年1月至2014年12月期間，在Masaka關懷診所的600個感染者導致抗病毒治療過程中失訪的風險因素。該診所的這項試點研究開始於2012年。該研究強調於發現與失訪相關的因素(在最後一次預約後的三個多月里沒有複診)。

在這一人群中，有不到三分之二的女性(64.7%)，她們在開始治療時，CD4細胞平均計數為373細胞/mm3。15%的患者已經有了艾滋病發病癥狀 (世界衛生組組所定義的階段3/4)。

截止到2014年12月，共有55人失訪，在開始治療後的12個月內累計發病率為8.48%。

失訪與WHO階段3或4疾病(aHR 3.78，95%CI 1.70-8.41)和疑似結核(aHR 3.42，95%CI 1.19-9.81)有關，也與診斷日即開始治療有關(aHR 2.49，95%CI 1。07-5.78)。患者擁有一部手機，並因此可以被診所聯繫上，可以避免失訪(aHR 0.56，95%CI 0.36-0.88)。

來自艾滋病健康基金會（AHF）烏干達項目辦公室的演講者Julius Kiwanuka告訴我們：「當研究人員對數據重新分析來判斷診斷後幾天開始治療與當日即開始治療是否會造成分別時, 發現診斷後一周內開始治療的失訪風險高於延遲治療。

Julius Kiwanuka總結說:「診斷後立即啟動治療應該以密集的治療前諮詢為前提。但是，這是否對每個人都有必要？是否有辦法能夠區分哪些病人需要更密集的治療前諮詢？

準備度

「測試和開始」的政策拋棄了對治療前諮詢的要求，這些要求被認為是繁重的，並且可能會導致治療前的失訪。在某些情況下，指導意見要求人們在開始治療前參與為期長達一個月的準備過程。但是，如果患者在確診後即迅速開始治療需要哪些支持呢?

在南部非洲開展的一項研究認為,「治療準備度（treatment readiness）」——感覺已經做好治療準備並且有動力開始治療——預示著人們是否會開始抗病毒治療。這可以通過詢問患者是否認為將受益於抗病毒治療、是否認為有動力開始治療、是否意圖開始治療來評估。

在開普敦的這個研究著眼於從移動診所轉介到抗病毒診所的87名患者的準備度。大約三分之二是女性，一半的人身體狀況良好且沒有艾滋病發病癥狀。

通過面對面訪談的形式探尋接受治療與關懷的障礙，在參與者接受了治療前諮詢後問他們四個問題來了解準備度:

「總的來說，你有信心抗病毒治療(ARVs)會對你的健康有好處嗎？？」

「對於開始抗病毒治療你的意願高嗎？」

「在接下來的30天里，你有可能去艾滋病/抗病毒治療診所嗎?」

「你覺得準備好開始抗病毒治療了嗎？」

儘管大多數參與者在此過程中表示已經準備好開始治療，28%的結果仍顯示他們對於開始治療的不確定性。

治療準備度在對診斷結果表示震驚的患者中比率低(aOR:0.26，p小於0.05)，也在認為自己身體健康狀況良好的感染者中比率低(aOR:0.44，p小於0.01)。

那些已經掌握了抗病毒治療知識的(aOR:4.31，p小於0.05)，以及那些認識受益於抗病毒治療感染者的人 (aOR:2.65，p小於0.05)，做好準備的比率更高。此外，也在一些小樣本量研究中發現了強烈趨勢表明，內部環境的歧視和對治療副作用的恐懼會降低治療準備度，而可以向同伴坦白病情剛會提高做好治療準備的比率。

開普敦大學南部非洲勞動力和發展研究中心的Brendan Maughan-Brown在彙報研究結果時表示, 此研究結果表明在抗病毒治療轉介時，因人而異的干預患者克服對診斷結果的恐懼並接受HIV陽性的事實有極大的必要性。

他補充，對於提高治療前準備率來說，幫助身體健康狀況尚良好的感染者克服對治療副作用的顧慮也是必要的。

他說，這項研究的結果並不能為診所日常實踐中按治療準備度區分病人提供工具，因此針對於此議題的研究是非常有必要的。

這項研究中發現的一個共性的挑戰（線索）是，社區對抗病毒治療的認知以及受益於抗病毒治療的人們，對於患者提高診斷後立即治療準備度有很大影響。個體治療準備度是否受作用於社區對抗病毒治療的準備度？快速啟動治療是否取決於在個體得到診斷前在其社區已成功學習到了抗病毒治療的益處?