氯氮平誘導的心肌炎篩查方案

氯氮平是唯一被批准用於治療難治性精神分裂症的抗精神病藥物，臨床醫生應該熟練識別和管理藥物潛在的副作用，包括心肌炎。1999年，有15例報道描述了氯氮平誘導的心肌炎（8000名患者處方了氯氮平，0.19%），他們都是在服藥3周內發生的，其中有5例患者因此死亡。德國，瑞士，瑞典，澳大利亞，加拿大和美國也有類似的報道。澳大利亞最近的報道表明，氯氮平誘導的心肌炎發生率介於1.1%-5%之間，美國FDA也對此進行了黑盒警告。

但在臨床實踐中，缺乏對氯氮平誘導的心肌炎的監測方案。心肌炎的呈現癥狀往往是非特異性的，從發燒到肌鈣蛋白和C反應蛋白（CRP）水平升高，進而到心力衰竭，以及在某些情況下的死亡。

調查研究

通過美國社區精神科醫師協會（AACP）的在線Listserv調查，對社區精神科醫生進行了三次評估，2015年11月10日，2015年12月8日，2016年8月8日。調查包括25個問題，其中一個問題涉及處方者是否使用心肌炎篩查方案。在調查的57份答覆中，所有受訪者都處方過氯氮平，有90%的受訪者剛剛在上個月處方過。只有5名受訪者（9%）表示使用心肌炎篩查方案。

氯氮平誘導的心肌炎是氯氮平罕見但嚴重的不良反應，儘管發生率與中性粒細胞減少類似，但心肌炎卻沒有類似的監測方案。我們來自社區精神科醫師的數據表明，儘管頻繁的處方氯氮平，但沒有用於篩選心肌炎的標準方案。

討論與啟示

在我們的臨床實踐中，我們使用Ronaldson等人描述的修改方案，對患者進行相關風險教育，包括合併藥物（如聯合丙戊酸鈉），增加氯氮平劑量滴定速率，年齡增加等。

鑒於心肌炎患者CRP和肌鈣蛋白濃度升高，我們建議獲取這些生物標誌物的基線水平，並在患者首次服藥6周內每周評估CRP和肌鈣蛋白水平。屍檢報告顯示了嗜酸性粒細胞浸潤的病理變化，所以說，除了CRP和肌鈣蛋白，嗜酸性粒細胞計數和百分比可能是另外一種生物標誌物。

必須監測生命體征，以評估發熱，心動過速以及血壓與基線的偏差。與Ronaldson協議不同，我們常常得不到基線時的超聲心動圖，因為這在臨床實踐中並不是常規使用的，這在一定程度上也限制了氯氮平的使用。

根據Ronaldson協議，我們建議，如果肌鈣蛋白是正常上限的兩倍或CRP＞100mg/L，則應停用氯氮平。如果持續存在異常心動過速和感染，肌鈣蛋白或CRP的輕度升高也應引起重視，要保證每天進行肌鈣蛋白和CRP測量，直到這些指征恢復正常。

氯氮平引起的心肌炎有關的任何問題都可能需要進行心臟病學會診，因為目前還沒有治療心肌炎的有效方法，除了停止風險藥物和其他支持療法。值得注意的是，在發生心肌炎的氯氮賓士療患者中，有8例已經成功重新用藥。氯氮平誘導的心肌炎如何監測，目前尚沒有標準方案，它應被視為臨床醫生更安全處方氯氮平的工具。

參考文獻

GoldsmithD R, Cotes R O. An Unmet Need: A Clozapine-Induced Myocarditis Screening Protocol[J]. The primary care companion for CNS disorders, 2017, 19(4).