臨床判斷：基於病人的真實世界

臨床判斷：基於病人的真實世界

美國國會在2016年12月通過的《21世紀治療法案》提出了「利用真實世界證據」的問題^[1]，即利用來自典型臨床設計以外的其他類型的醫療保健信息，包括電子健康檔案、醫療保險理賠與賬單、藥品與疾病的登記單以及個人醫療器械與保健活動中收集的數據。這裡所謂的真實世界，就是指那些沒有任何干預的醫療實際現場（如醫院、診所）或家庭、社區環境條件下的現場，認為只有這種沒有干預的現場才是真實的現場，這種現場採集的數據，才是真實世界的數據^[2]。聯繫到前些年美國系統生物研究所提出的個體化(personalized)、可預測(predictive)、可預防(preventive)、可參與(participatory)的4P醫學^[3]，以及最近隨著精準醫學的發展相繼提出的5P醫學，即在4P基礎上增加「精神-認知」第五個P（psycho-cognitive）^[4]等情況，我們可以看到，醫學界對醫學、人體和疾病的認知，正在發生深刻的變化。這種變化集中地反映了對醫學、生命、疾病的認識，不只限於細胞、分子等微觀層次，而是將對醫學、生命、疾病的認知拉回到人的整體，出現了一種醫學要去碎片化，回歸整體、回歸病人、回歸病人真實世界的認知轉向。本文試將「真實世界」這一概念引入臨床實踐，討論當今的臨床判斷，是否基於病人真實世界、如何通向病人真實世界，以提高臨床判斷的水平。

1

遠非病人的全部真實

目前絕大多數臨床醫生診斷的思維程式，是先問病人幾句話，然後開出多種檢查單子，根據病人拿回檢查報告做出診斷、開具處方。病人拿回的理化檢查報告是病人的真實世界嗎？以此作為診斷根據充分嗎？例如，一位病人長期咳嗽，而且痰中帶血，醫生懷疑肺部有病症，醫生要病人做胸片檢查，發現肺部有陰影，進而要病人做CT，發現確有一小結節，醫生據此做出腫瘤的診斷，看來是有根據的，但這個小結節是否是腫瘤？要不要考慮病人的生活史、吸煙史、家族史？病人有無其他體征？理化檢查提供的結果與整體有何關係？在機體發展過程中處於何種狀態？與環境有無關係？與病人的家庭、環境、心理情緒有無關係？這些都是理化報告單無法回答的。而這些情況對病變的特點、程度以及對病變的判斷和處理，都是不能不考慮的。

病人的理化檢查形成的報告，只是病人的部分真實，遠非病人的全部真實。第一，理化檢查報告，只是病人在某種時節下的靜態反映，它沒有顯示這些病變的動態發展過程；第二，理化檢查報告反映的是檢查部位或檢查項目的情況，並未顯示全身的狀態，這些變異很難代表機體的總體狀況；第三，這些局部機體的變異，沒反映病人所處的社會、家庭、生活習慣、環境、文化、職業生活方面的情況，而病人所患疾病與這些情況是息息相關的，甚或就是這些諸多條件釀成的；第四，理化檢查提供機體的局部病變只是機體的生理、病理的變化，它未涉及病人的心理精神方面的狀態，而人的身與心是一體的，大多數疾病都與精神心理因素相關，它的癒合也離不開心理機制的調節。就理化檢查的可信度而言，理化檢查還存在不是都可信的情況：第一，理化檢查存在假陽性的可能。以腫瘤標誌物為例，診斷的特異性一般都在80%以下^[5]，基因檢查的假陽性一般也在30%左右；美國斯坦福大學的泌尿科專家托馬斯·斯塔米及其他的研究認為，在前列腺特異抗原（prostate specific antiqen,PSA）值陽性的病例中，有10%~15%的假陽性^[6]；第二，理化檢查反映出來的病變，在相當多的疾病中不構成對生命和機體的威脅。如PSA呈陽性反應的，其前列腺病變並不都構成前列腺癌，當然不會構成對生命的威脅。托馬斯領導的研究所對10萬名65歲以上的男子調查發現，只有260名(0.3%)死於前列腺癌^[6]，其他甲狀腺癌、乳腺癌也存在此種情況；第三，理化檢查也不排除誤判的可能。2010年美國政府調查人員告訴國會議員，個體DNA測試存在誤導甚至完全不能提供有用的信息。政府問責局向四家基因檢測公司提供了５名工作人員的DNA樣本，各家公司對同一疾病得出的結論有70%是矛盾的，其中一名工作人員被一家公司認為存在前列腺癌的高風險，而另一家公司則說他患前列腺癌的風險很低^[7]。一位病人在一家大學附屬醫院做彩超，被認為左腘動脈90%阻塞，病人心理緊張，後到另家醫院診察，醫生指著彩超上顯示的圖像說，這裡只有幾個小斑塊，血流比較順暢，沒有90%堵塞的情況。

理化報告並非病人的全部真實。病人的真實世界是包括醫學（疾病）世界、生活世界、情感世界的全部真實。對理化檢查報告的判斷，如果脫離了病人的全部世界的真實，很難做出適合病人個體特性的判斷。理化檢查報告必須和病人全面真實情況結合起來思考，僅以理化檢查的報告做出判斷是不全面的。

2

病史與病人的真實世界

當今疾病的診察手段先進，許多疾病可以依靠理化檢查做出判斷，許多醫生認為問診與病史在當今意義不大了，認為張孝騫教授當年認為50%的疾病可以依靠病史做出判斷的觀點過時了^[8]。當今是否仍然需要重視病史呢？不久前一位50多歲的婦女因嘔吐不止、噁心、頭痛求助於當地縣醫院，醫師為之做了多項檢查，包括腦CT，沒有找出病因，轉到該市某三甲醫院請該院一位老教授會診。老教授仔細詢問病人及陪同的家屬，很快查明了真相，就是因為該病人幾天前一次連續吃了兩個大香瓜，傷了胃口，經簡單處理，病人再也不嘔吐、難受了；另有早些年的兩名農村的孩子（一名2歲，一名4歲），因腹痛、輕微出汗、眼睛反射不太靈敏，求醫於當時下鄉醫療隊的一位老醫生，也是經過多次理化檢查，診斷不明，無法對症下藥，前後折騰了一個多月。這位老醫生說，還是要從病史上找出路，前後多次進出患兒的家庭，反覆與其家人交談，後來得知一個孩子坐在炕頭，嘴中含過懸掛於炕上後來掉下來的經農藥「1059」浸泡的滅蚊子棉球；另一個孩子冬天因穿經農藥樂果浸泡但未能充分洗凈的棉衣，孩子冬天在外面玩耍出汗，皮膚吸收中毒。發病史搞清楚了，診斷很快明確，給孩子注射了小劑量的阿托品，癥狀很快消除了；另一例35歲男性病人，因劇烈頭痛、抽搐伴發熱兩天後入院。病人於兩天前突然劇烈頭痛，一小時後抽搐，意識不清，約兩分鐘後自然緩解，醒後仍頭痛，精神不振，約7小時後再次抽搐，並嘔吐兩次，行腰穿腦脊液檢查，經會診，確診為「結核性腦膜炎」，經治療病情緩解出院，後再次發作，再次住院治療，經第二次腦脊液檢查，結合臨床表現排除「結核性腦膜炎」的診斷，停用抗結核藥物，病人意識仍恍惚不定，神經系統檢查未見定位性體征，繼續用青、鏈黴素控制感染，加用維生素B族、谷安酸、丙酸睾丸酮等藥物治療，病情無改善，住院10日後死亡。經病理解剖證實，致死原因系大腦兩側豆狀核區軟化灶形成，腦水腫，痰液阻塞喉部窒息。此病例多次發作，均表現為腦部癥狀，兩次住院，將診斷重點放在尋找腦部病變也是對的，但腦部癥狀可發於結核性腦膜炎、流行性腦脊髓炎、病毒性腦炎、佔位性病變等，但如何鑒別，則需要參考病史。此病人在初次住院前，曾有過兩次煤氣中毒的病史，如果注意到這種情況，結合頭痛、嘔吐、抽搐但無定位性體征，應該想到很可能是由煤氣中毒造成的瀰漫性腦實質損害的疾病，診斷思維可能接近實際了。

以上幾個病例說明，對於一般常見病，一些病情並不複雜的病，一些無恆定、長期性的病變，一些無明確定位性病變的疾病而言，病史的了解，對於明確診斷和提供治療決策是極為重要的，前三個病例說明這類疾病，檢查得越多，將簡單的病搞得越複雜，可能將醫生引入歧途。實際上，就此類疾病而言，CT、核磁共振、彩超，是無濟於事的；對於某些病情較為複雜，呈多種癥狀的病患而言，病史有重要的鑒別診斷的價值，第四個病例就充分說明了這一點。病史對於某些較為罕見的病，有時能提供極具重要意義的診斷方向。某病人曾因多次突發性的血壓增高（高壓多次達到190mmHg、210mmHg）、緊張、嘔吐、腹瀉、手足抽搐、意識一過性喪失等特點，多次去大連、瀋陽、上海住院，先後診斷為美尼斯綜合證、嗜鉻性細胞瘤、夾層動脈瘤、腎動脈狹窄等，後轉北京某院，接診醫生詳細詢問了病史，認為很可能是腎上腺腺瘤，即醛固酮增多症，建議轉另一家醫院檢查確診，轉院後手術證實，該病人所患疾病確為醛固酮增多症，手術切除了由19個小瘤組成瘤串，血壓恢復正常，再未發病。這類疾病的特點是常呈一過性的，發病表現的特徵常是短暫的，幾分鐘甚或是十幾秒以後，特徵消失或不顯著，這時入院進行的檢查，均是發病高潮後得出的結果，不是當時病程發作時的真實，以病程高潮後的檢查為依據，當然很難做出正確的判斷。病程高潮過後的檢查雖然也反映了病人的部分真實，但不是病發高潮時的真實，而病史則不是這樣。病史展現的是病人生活的全部真實，既有醫生關心的醫學世界，也有與疾病相關的生活世界，包括病人的疾病史、家族史、個人生活史、婚姻史、職業史、精神史等；任何病人的患病，都是由諸多複雜情況導致的，對病人全面病史的了解，我們能知道病從何而來，可能向何而去，促成患病的因素有哪些，這些對診斷、治療決策都是至關重要的。醫學世界形成於生活世界、情感世界的環境中，認識醫學世界不能脫離生活世界與情感世界。

現今醫學的一個疑團始終糾結於人們的心中，那就是儘管醫學現代化的診察手段日新月異，但誤診率從20世紀50年代起至今，始終在27%～31%波動^[9]，包括美國在內^[10]，都沒有明顯的下降，這是前幾年《健康報》關於誤診問題討論時多數學者的共識^[9]。另一疑團，是醫學非正常死亡，即可以避免的醫學死亡仍處於高位，美國的一項研究顯示，每年醫療過失死亡的人數約在25萬~44萬，2013年為25萬^[11]，中國紅十字會的估計，中國每年可以避免的醫學死亡至少是40萬^[12]。診斷儀器和治療手段如此先進，為何可以避免的醫學死亡不見減少？醫學進步不可能揭示人體奧秘的一切，完全消除誤診，避免一切可避免的死亡是難以做到的，但這種情況理應隨著醫學技術的進步逐漸減少。霍普金斯大學的一項研究說明，醫療過失的死亡主要死於溝通不暢、醫療碎片化、誤診和用藥過量。誤診和對病史的忽視有沒有關係呢？一名有經驗的臨床醫生，是十分看重病史對臨床判斷的價值的。這是因為：第一，病史可以從源頭上提示某病人所患可能是某種疾病。第二，病史可以幫助醫生對那些病情簡單的疾病較快地做出判斷，避免小病大檢查、診斷一團迷霧的情況發生。第三，病史是鑒別診斷不可缺少的重要環節，某些較為複雜的疾病，理化檢查報告一大堆，有時還彼此矛盾。清澈明確的病史，可能幫助醫生從多種可能相互混淆的迷亂中理清線索。「對於病情複雜而又缺乏典型癥狀和體征的病人，深入細緻的問診就更為重要。」^[13]第四，病史可以給治療決策提供多方面的支持，可以完善個體化的治療方案，提高病人的依從性。

3

診療個體化與病人的真實世界

當今的醫學在追求診療個體化的目標。什麼是診療的個體化？診療的個體化是指最切合病人真實情況的診療方案，這種個體化當然不能僅靠傳統實驗室、CT影像等提供的證據來實現。傳統的理化檢查，包括實驗室檢查、CT、核磁共振、彩超，這些檢查所反映的都是一般人體正常狀態下發生的變異，這變化是一般的、普遍的，張三是這樣，李四也是這樣，這種變異只有大小、發展進程的差異，少有個性化的不同。但是，這種情況由於基因技術的誕生大有改變，因為基因技術能夠從分子水平識別此人與他人的差異，找出每位病人的基因特徵，可能針對基因的特異性對症下藥，這就為疾病診療的個體化打開了一條通路。最近引起醫學界關注的精準醫學就是寄希望於此。但基因與環境及其他因素是密切相關的，每個人的成長、發育，從健康到患病的衍生過程，都是在一定歷史、社會、文化、生活環境條件下發生的。基因在體內的衍生與變化，與其所處的環境密切相連。因此，診療的個體化，僅以基因的差異為依據仍是不夠的。如果說在疾病衍生的過程中基因的作用只佔30%^[14]，其他環境、生活等因素的作用更大，那麼，個體化就不能只考慮基因的個體化，還應包括其他方面的個體化。這些方面的個體化涉及諸如病人生活成長、發病過程中的獨特歷程，以及這種歷程給病人打上的烙印。病人的家庭環境是什麼，病人長期做的是什麼工作，病人婚姻情況是何種情況，病人受的是什麼教育，在什麼文化環境下成長起來的，病人的經濟是富裕還是貧窮，這些都是個體化要回答的問題。黃山和華山的個體化特徵是什麼？從黃山和華山各取一塊石頭或一包土拿到實驗室化驗，是找不到兩座山的個性特點的。要找出兩山的個性和特點，還需從兩座山的歷史發展中所展現的文化風情等多方面考察才能有所了解。重視個體化的要義，是要在使用各種先進診治手段（包括藥物、手術）時考慮到病人的個體情況，以便收到更好的效果。個體化不只是生物學層面的個體化，也包括人文、社會、經濟、文化在內的非生物學方面的個體化。提倡診療的個體化，是要將各種先進診察手段的結果和採用的治療手段置於處在各種不同情境下的病人面前，使診療決策適應充滿各種不同生活情趣的病人，而不是不分青紅皂白、千篇一律。

診療的個體化，必須以病人的生物世界的真實和社會、文化、精神心理等方面的真實世界為基礎。離開了病人全面的真實世界，沒有個體化的診療可言。

4

真實世界與病人的身體感受

病史是病人接受醫學干預之前的真實。病人住進醫院後開始接受醫學干預，這時病人的真實世界就要考慮醫療干預給機體帶來的變化了。這種變化當然首先是醫生們期待的某些生理指標從偏離走向正常，但生理指標是否恢復正常，還不是病人的全部真實，以此衡量病人在醫學干預後的變化是不全面的，還應將病人的身體感受所提供的病人身體的總體變化納入視線，才是病人接受醫療干預後的全面真實。病人的身體感受，常常不是以某種具體可檢查的機體生理病理指標反映出來的，而是病人在受到醫療干預後引起的整個機體的全面變化在心理上產生的感受。例如，一位腫瘤病人在接受化療後，除了醫生所期盼的瘤體的變化外，還有病人體力是否下降或維持原樣，食慾是降低還是增強，睡眠是否越來越好還是越來越差，記憶力是否衰退還是沒有變化，所有這些，不是通過儀器檢查出來的，而是通過病人的身體感受反映出來的。「身體既是自我用來接收外界知覺世界的接收器，也是一個向外界展示自我的發射器。身體是自我和世界聯繫的紐帶。」^[15]124「身體感受是病人成為病人的根由……病人身體感受是病人的基本特徵和身份識別的核心標誌。」^[16]病人的身體感受，反映病人接受醫療干預後的整體狀態，遠比某個局部生理指征的變化更有意義；身體感受集身與心於一體，是觀察病人思想情緒的重要標尺；身體感受還從側面反映醫療干預的恰當與不恰當的種種，是醫生反思醫療干預的重要依據；對於久病和重病病人而言，身體感受常是病人病後對其人生及經歷的心靈深處的凝思，醫生可循此進入病人的心靈世界，為病人提供心靈撫慰。身體感受是病人在接受醫療干預後自然而然地產生的變化，是病人住院治療後的原生態，是病人重要的真實世界。

病人的身體感受，是醫生全面評價醫療干預後給病人帶來變化的最好佐證。可能有的醫生認為，病人的感受不著邊際，說明不了什麼問題，說明問題還得靠實驗室的報告，這種認識是很片面的。一些案例表明，某病人經治療後收到了期望的局部效應，但病人的感受越來越差，覺得不如住院前，往往提示整體情況在惡化，提示治療很可能是不成功的，值得引起高度重視。身體感受是生命活力存在的根本標誌，喪失了對身體感受的人，可能意味死亡的到來。病人對接受醫療干預後的身體感受，應當視為醫療干預是否取得成效的核心標誌，它遠比某項指標正常與否更具有意義。

5

醫患對話的意義

醫生怎樣才能得到病人的真實感受？是病人主動有序告訴醫生的嗎？是，也不全是。是如何得到的？是通過觀察，特別是通過醫患間對話獲得的，特別是一些深層感受，更是如此。

醫生與病人之間的對話，起始於病人第一次向醫生訴說病情，起始於辦理住院手續後，主治醫生全面聽取病人的訴說，醫生為病人初步的體檢，從而開始了病人與醫生的朝夕相處。病人全部住院生活，可以說是在與醫生對話中度過的。就醫生而言，所謂臨床，實際上就是臨近床上的病人，不是臨近那張床。通過與病人對話指導病人，與病人一起實施診治計劃，這是臨床醫學的要義和本質。病情搞清了，治療方案形成了，隨後是告知病人，並聽取病人的意見，同時根據病人的意見修正治療方案。以後的每一步治療，都要與病人溝通，每一次治療後，包括服藥、手術或其他檢查，都要觀察並聽取病人的主觀感受，並根據病人的反映（包括主觀感受和客觀生理指標的變化），完善和修正下一步的治療。完整意義上的個體化，不僅起始於個體化治療方案的形成，而且持續於治療的全過程，每次的完善和修正，都是更加切合病人實際情況，亦即更加貼近病人真實世界的個體化。「醫療處置是否正確並不完全取決於醫生，也不取決於病人，而是共存於醫患雙方的對話、交往中。」^[17]「在診療過程中，醫患應該是相互配合的專家，一個是懂得醫學技術的專家，另外一個是了解自己的生活環境、心理的『專家』，兩個專家很好地溝通，制定出的治療方案更容易貼近病人的需求，依從性更好，也有利於良好醫患關係的建立。」^[18]一位醫學專家為一名30多歲的婦女做雙側支氣管擴張的治療，治療後病人心神仍有點不安，問這位專家能不能生第二個孩子，醫生說：「你體質弱，不宜生第二個孩子。」這位病人聽了後很猶豫，不說話。醫生接著說：「你是不是有難處，給我講。是不是你婆婆和愛人希望你有第二個孩子？」女病人聽了後，眼淚奪框而出。醫生的話說到她的心坎上了。醫生接著說：「假如你有需要，你把你愛人的電話告訴我，我和他說說我的看法。」這位婦女非常感謝這位專家。第二次找專家看病時，精神好多了。醫生還對她說：「你才34歲，我的第二個孩子是38歲才生的，你還有時間。」她聽了非常高興。這就是醫患對話的魅力。

「只靠科學性醫學是無法幫助病人與失去健康做鬥爭並找到死亡的意義的。醫生在掌握越來越多的科學知識的同時，需要學習傾聽病人，盡最大努力理解疾病給病人帶來的痛苦，尊重病人對於疾病敘事意義的理解，並為所看到的而感動，從而在行動中能夠為病人著想。」^[15]3醫患對話的意義，不在於病人能發表比醫生更高明的診療學術見解，而是在於補充、完善治療方案的細節，使治療方案更完滿；在於醫療干預需要的環境條件，爭取得到病人的配合和支持；在於縮小和消融醫患在死亡、病因、情境等許多問題認識上的分歧與差異；在於能使醫生更接近病人，進入病人的心中，縮短醫生與病人的距離。總之，一句話，醫患對話的意義，在於更好地了解病人的真實世界，更好地實現個體化的目標。

醫生是通過與病人對話，進入病人的真實世界中的。「醫務工作者和病人之間的相遇是醫學的核心。」^[15]44我們必須緊緊抓住這個核心。

6

真實世界與醫患主體間性

為什麼醫生了解病人、進入病人的真實世界要通過醫患間的對話？這涉及一種新的哲學思維，這種哲學思維就是主體間性。由德國哲學家胡塞爾提出、海德格爾發展和推進的這種哲學思維認為，在現實世界中，生存不是建立在主體與客體對立二分的基礎上的，不是主體征服客體，而是兩個主體間的共存與共在，是自我主體與對象主體之間的相互交往、對話。「主體間性，就是當兩個主體，或者說兩個真正的自我相遇時發生的情形，自我在與他者相遇中復活。」^[15]69在現實世界中，主體與客體的關係不是直接的，而是間接的，它以主體間的關係為中介，包括文化、語言、社會關係的中介。主體間性比主體性更為根本。醫學的主體間性，就是醫患間的對話與交往；就醫療實踐而言，醫患間的主體間性，比單一的醫生主體或單一的病人主體更為重要，真實的醫學，存在於醫學干預施之於病人機體和病人對醫療干預的感受和反映的交匯中，存在於醫患兩個主體間發生的一切。敘事醫學的創立者哥倫比亞大學的內科醫生Rita Charon 在她所著的《敘事醫學；尊重疾病的故事》一書講述了她本人經歷的一個故事：一天當她忙著到辦公室取一份文件時，被一位年輕的女病人攔住，讓她簽署殘疾證明，這位病人此前已與她接觸幾次，都是讓她為其評估頭痛的事，而其頭痛並不重，雖然醫生最後還是開了乙醯氨基酚，但醫生當時很生氣，因為那點頭痛根本不能出具殘疾證明，而且事先沒有預約，她還是草草地在證明書上籤了名，但她明白無誤地表達了不滿，她認為這位女病人爭取殘疾補助金是為其準備各種資料以實現模特夢。但後來她了解到，此女病人是家裡5個女孩中的老大，住在擁擠的小公寓里，所有女孩都被他們的父親和叔叔騷擾，其本人12歲起就被性騷擾，她的努力是為了搬走，和妹妹們一起建立一個安全的家。當醫生經過對話進入病人的情感世界這一真實後，立即聯繫反家庭暴力的社會工作者，幫助女病人搬了家，消除了女病人的心病，也消除了女病人發生頭痛的環境，這位醫生在再次見到女病人時對她的不滿態度表示道歉。

醫生與病人對問題的認識有很大的差異。醫生認識疾病是儘可能使之簡單化、去情境化，將疾病還原為某種病菌或病理改變，捨棄疾病產生的具體情境；而病人則相反，在病人看來，疾病絕不只是病菌、某種病理改變的問題，疾病與他的家庭、孩子、父母、事業、前途緊密相連，與疾病的種種具體情境相連。疾病對於人來說是非常複雜的，醫生是科學思維，病人是情境思維、情感思維。醫生少有病人的情境與情感，是醫患認識錯位的重要根由。縮小醫患間的認識差距，彌合醫患間的分歧，只有從醫患對話，亦即主體間性找出路。在醫生與病人間的對話與交往中，醫生進入了病人的全部真實世界，病人也從對話中了解醫生，醫患間形成了集情感、認知和行動為一體的共情，醫患間共情的形成，標誌著醫生與病人共同存在於一個共同的真實情感世界中。共情高於關懷，關懷是一個主體對另一主體的愛護，情感反映是單側的；共情也高於同情，同情是指感受到他所感受的，是醫生對病人最初的原始情感；共情是融入他人所感受的並認同這種感受，同時因接受這種感受而行動。沒有交往與對話，沒有主體間性，一切都不會發生。而這種共情正是病人的真實世界，病人渴望有理解他們所經受的痛苦並能與他們並肩戰勝疾病的醫生。醫生只有進入病人的生活世界與情感世界，與病人形成共情，醫學才能真正成為富有情感的醫學，而不是蒼白無力、空洞的醫學。「不能真正並自覺理解病人所經受的痛苦，這樣的醫學也許能實現其技術目標，但卻是空洞的醫學，最多也只能是半吊子醫學。」 ^[15]8

7

病人的真實世界與醫生

醫生能否進入病人的真實世界，最終取決於醫生的醫學觀和職業使命感。醫生們對於疾病的認識，往往將之視為單一的生物學現象，考慮的是如何進行醫學干預，他們為了醫學的科學性和客觀性耗盡心血而無暇顧及痛苦和疼痛；但病人往往從個人生活的整體框架來看待疾病，首先想到的是自己得了病，孩子無人照看、老人無人撫養、自己的事業前途要泡湯，等等，而這些是醫生少有考慮的，這樣自然而然地對待病人冷漠，熱情不起來。醫生在疾病方面具有知識，但對病人的痛苦、患病經歷知之很少。他們不知道，當丈夫、妻子、孩子、母親得了病，所有一切都要發生徹底變化。醫生僅僅關注疾病視角的職業習慣，堵住了醫生通向病人之心的大門；還有，醫生們的學術理想、科學上的競爭壓力，以及職業優越感和某種程度的貪婪，往往遮蔽了醫學的宗旨目標；當然，還有擔心訴訟的威逼，迫使醫生感到必須實施嚴的醫學，實施有據可查的醫學，醫學不得不防禦性地封閉起來。醫生不僅與病人隔絕，甚至也與學生、其他醫務人員隔絕。有沒有辦法拆除醫生與病人之間這座隔離牆呢？辦法還是有的，辦法就是要堅持醫生的使命感和責任感，將心比心。像本文前面提到美國女醫生和中國那位老醫生那樣，同情被病痛折磨的病人，同情由於病痛折磨給病人帶來家庭和整個生活帶來的災難，問問病人的困難，掛個電話，出出主意，安慰安慰病人，他們所做的那些，其他醫生也是能夠做到的。醫患之間的利益糾葛一時說不清，但可以將它暫時擱置一旁，先從我們要做也能夠做的事做起。如果我們不僅進入病人的醫學世界，同時進入病人的真實的生活世界和病人的情感世界，臨床判斷有可能真正切合病人的實際，醫患間的關係也有可能親密起來。當然，這也需要病人的配合和支持，特別是要讓病人了解，當今的醫學不是萬能的，醫生也有許多難處，病人的許多希望是難以滿足的，但這也需要通過醫患間的交流與對話才能讓病人理解。

病人的真實世界，只有在醫患雙方的交往和對話才能感知。醫生要有一種新的臨床思維，一種以主體間性哲學構建的臨床思維，即通過醫生主體與病人主體的交往和對話，了解病人的真實世界，包括病人的疾病真實世界、生活真實世界和情感真實世界，做出符合病人真實世界的臨床判斷。

參考文獻

[1]U.S.House of Representatives.Senate amendment to H.R.34：Tsunami Warning,Education,and Research Act of 2015：21st Century Cures Act[EB/OL].(2016-12-25)[2017-03-21].https://rules.house.gov/bill/114/hr-34-sa.

[2]吳家睿.邁向精確醫療的重要舉措：真實世界證據[J].醫學與哲學，2017，38（5A）：1-4.

[3]GALAS D J，HOOD L.Systems Biology and Emerging Technologies will Catalyze the Transition from Reactive Medicine to Predictive,Personalized,Preventive and Participatory (P4) Medicine[J].Interdisciplinary Bio Central，2009，1(6)：1-5.

[4]鞏睿智，吳晉，張瓊.從「4P」到「5P」醫學模式的轉變及其對腫瘤研究的影響[J].醫學與哲學，2017，38（5B）：1-3.

[5]吳剛.健康管理將邁入精準篩查時代[N].健康報，2015-12-22（6）.

[6]布萊克.無效的醫療[M].穆易，譯.北京：北京師範大學出版社，2007：88.

[7]佚名.美調查稱基因檢測七成不準[N].參考消息，2010-07-24（8）.

[8]張孝騫.漫談臨床思維[J].醫學與哲學，1984，5（2）：3-7.

[9]譚嘉，王瀟雨.設備多了誤診為何沒有少[EB/OL].(2015-04-13)[2017-07-17].http://news.xinhuanet.com/health/2015-04/13/c_127684185.htm.

[10]杜治政.醫學在走向何處[M].南京：南京科學技術出版社，2014：313.

[11]MAKARY M A,DANIEL M.Medical error:The third leading cause of death in the US[J].BMJ，2016,353:i2139.

[12]佚名.英報：中國過度開藥致死人數超過交通事故[EB/OL].(2014-09-11)[2017-07-17].http://china.cankaoxiaoxi.com/2014/0911/491899.shtml.

[13]萬學紅，盧雪峰.診斷學[M].陳文彬，潘祥林，主審.北京：人民衛生出版社，2013：67.

[14]Tomasetti C,Vogelstein B.Cancer etiology.Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions[J].Science，2015，347(6217):78-81.

[15]CHARON R.敘事醫學：尊重疾病的故事[M].郭麗萍，譯.北京：北京大學出版，2015．

[16]劉虹.醫學哲學：從意識哲學走向身體哲學[J].醫學與哲學，2016，37（9A）：25-27.

[17]陳琦,張大慶.新世紀醫學人文學科建設：現實和挑戰[J].醫學與哲學，2017，38（4A）：9-14.

[18]詹啟敏.「北大醫學」在融合中求創新[N].健康報，2017-03-31（7）.

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！