2017ESC雙聯抗血小板指南更新要點編譯

ESC2017

BARCELONA

2017年ESC在巴塞羅那盛大開幕，會議的重頭戲之一是發布了對於雙聯抗血小板治療（DAPT）治療的指南更新。今天，該指南的編寫委員會主席Marco Valgimigli教授在會議上對於更新的亮點和要點進行了重要介紹，本文根據現場演講紀實進行編譯總結，以便讀者先睹為快。

一、CAD患者DAPT的發展歷史

21年來，納入225,000多名患者的35項RCT研究，使得DAPT成為心血管病藥物治療領域證據最堅實的策略之一。最為重要的是，DAPT已經從僅僅為了術後預防血栓事件，逐漸上升至二級預防策略的高度。該圖總結了各項研究的時間（橫軸）、樣本量（圓圈的大小）、目標人群（圓圈的輪廓線：—支架植入時代DAPT的綜合表現；—ACS急性期患者啟動DAPT；--MI患者啟動DAPT；—在一級預防中啟動DAPT）、DAPT方案（圓圈的顏色）和療程方案（縱軸）。

二、2017ESC DAPT指南有哪些更新

（一）較之前指南更改的建議（括弧里代表推薦級別）

1. 擬行PCI前預先使用P2Y12抑製劑（I）

2. 使用PPI以減少胃腸道出血風險（I）

3. 支架植入後若擬行擇期外科手術，至少要在P2Y12抑製劑使用1月以後（Ⅱa）

4. 擇期外科手術前替格瑞洛至少停用3天（Ⅱa）

5. 當出血風險大於缺血風險時，雙聯抗血小板治療可以作為三聯抗栓治療的代替（Ⅱb）

6. 服用口服抗凝葯的患者在DAPT滿12個月後應考慮停用抗血小板藥物（Ⅱb）

7. 不推薦常規血小板功能監測來調整用藥（Ⅲ）

（二）2017年的新推薦（括弧里代表推薦級別）

1. DAPT期間出現活動性出血，說明需要重新考慮DAPT的藥物選擇和療程（I）

2. DAPT啟動後需要不斷動態評估，決定DAPT的治療時長（I）

3. 當ACS植入支架的患者PRECISE-DAPT評分≥25時，P2Y12抑製劑使用6個月應考慮停葯（Ⅱa）

4. SCAD（穩定型冠心病）藥物球囊治療後，建議DAPT6個月（Ⅱa）

5. 在行侵入性治療策略的NSTE-ACS患者應早期使用替格瑞洛或氯吡格雷（Ⅱa）

6. 對於MI患者12個月後持續DAPT，替格瑞洛 60mg bid不優於其他口服P2Y12抑製劑（Ⅲ）

（三）新的概念及修訂的概念

1. 金屬支架和DAPT療程

2. P2Y12抑製劑之間的轉換使用

3. 推薦使用指導DAPT療程的危險評分——PRECISE DAPT評分；DAPT評分（Ⅱb A）

4. 特殊情況下的DAPT治療（1）複雜PCI的定義（2）口服抗凝藥物或抗血小板藥物可能不利的人群（3）不同性別和特殊人群

5. 未行支架植入術情況下DAPT的療程（1）藥物治療情況下（2）CABG或心外科手術情況下

6. 抗凝和DAPT（1）急性期和慢性期患者情況（2）劑量方案

三、行PCI的高出血風險SCAD患者的DAPT療程

（一）高出血風險（例如PRECISE-DAPT≥25分）的CAD患者，PCI術後DAPT建議3個月（Ⅱa，B）。其證據源於兩項植入佐他莫司塗層支架後DAPT 3個月的研究。

（二）如果SCAD患者3個月DAPT安全顧慮較多，可予考慮DAPT 1個月（Ⅱb，C）。在相同DAPT治療1個月情況下，植入佐他莫司塗層支架或無聚合物塗層藥物支架Biofreedom較裸支架可以減少再次介入、心肌梗死以及支架內血栓形成的風險。尚不清楚該結論是否適用於其他現有的DES。

四、DAPT在行CABG的ACS患者中的療程建議（SCAD除非有合併或既往特殊情況，否則無DAPT指征）

同一框內藥物按字母順序排序而非優先順序，除非有特殊說明，右上角標表示次選方案。

五、DAPT在行藥物治療的ACS患者中的療程建議（SCAD除非有合併或既往特殊情況，否則無DAPT指征）

同一框內藥物按字母順序排序而非優先順序，除非有特殊說明，右上角標表示次選方案。

六、急性期和慢性期P2Y12互換的建議

七、有使用口服抗凝葯（OAC）指征的PCI術後患者的雙聯抗血小板治療策略

需要強調，氯吡格雷是唯一可以使用的P2Y12抑製劑。

八、PCI術後接受DAPT治療患者行擇期非心臟手術的時機

（一）一個月內均不建議停用DAPT行擇期手術（Ⅲ），如果有特殊情況圍手術期必須停用DAPT，建議使用靜脈內抗血小板藥物，尤其是在支架植入1月以內的患者（Ⅱb，C）。

（二）擇期非心臟手術圍手術期抗血小板藥物的管理方案

九、不同性別和特殊人群中的DAPT建議

1. 在男性和女性患者中，DAPT的類型和持續時間是相似的（Ⅰ A）

2. 在治療過程中，有可控的出血併發症指南推薦再次評估DAPT的類型、劑量和持續時間（IC）

3. 在有或無糖尿病患者中，DAPT的時間和類型是相似的（Ⅱa B）

4、在之前有血栓的患者中，特別是不存在相關的原因（缺乏堅持服藥的或者支架相關的問題的機制）的患者中，DAPT的持續時間（＞12個月）需要延長（Ⅱa C）

5. 在冠心病合併LEAD的患者中，DAPT的時間需要延長（＞12個月）（Ⅱb B）

6. 在經歷複雜PCI手術的患者中，DAPT的時間需要延長（＞6個月）（Ⅱb B）

十、DAPT合併或不合併OAC治療期間的出血事件及其對策

（一）輕微出血事件

1. 定義：不需要藥物干預或進一步評估的出血事件（皮膚擦傷、瘀斑、自愈性的鼻出血、少量的結膜出血）

2. 對策（1）繼續雙抗（2）繼續口服OAC或者跳過一次再服用OAC;（3）其他措施：緩解病人焦慮、與病人談論和確定可能的預防策略、告訴病人藥物治療依從性的重要性。

（二）嚴重出血事件：

1. 定義：任何嚴重的威脅病人生命的出血（大量泌尿系統、呼吸系統、上/下消化道出血、活動性顱內出血、竇或眼內出血、任何出血引起的血流動力學不穩定）

2. 對策：（1）立刻停止全部的抗血栓藥物（2）一旦出血停止,再次評估DAPT 或SAPT的需要情況、在上消化道出血患者中優先使用P2Y12抑製劑（3）停止OAC藥物和使用OAC的拮抗藥；（4）其他措施：如果低血壓，需關注出入量；不需考慮Hb的值而輸入紅細胞；輸入血小板；如果消化道出血發生，考慮靜滴PPI；如果可能的話，急診外科或內窺鏡治療出血。

END

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