166期：房撲！從病因到治療，學完本文你就懂了

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《讀心有術》心電圖判讀

166期

題干

57歲女性，高血壓病史，但未進行治療，此次由於心悸1天就診。否認其它伴隨癥狀，尤其是呼吸困難，出汗，胸痛，或者焦慮，心悸癥狀持續不緩解。沒有服用任何藥物或興奮劑。體格檢查：脈搏快速而規律，血壓168/94mmHg，頸靜脈壓力正常，肺部呼吸音清，心臟無抬舉樣搏動，未聞及雜音及摩擦音。其他體格檢查無特殊。心電圖如下。

問題：心電圖診斷是什麼？

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答案

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診斷：房撲2:1傳導，左室肥厚伴ST段壓低。

解析：心率150次/分，節律規整，由於房撲通常頻率是300次/分，所以，如果遇到一個節律整齊，心率150次/分的室上性心動過速，需考慮是房撲2:1下傳。在II、III、avF（*）導聯可明顯的見到負向P波，V1導聯可見2個相近的正向P波（＋），其中一個在QRS波前，一個與T波重疊。仔細查看，在下壁導聯QRS波後可見第2個房撲波（∧），儘管可能會當作是ST-T段。房波間期整齊，頻率是300次/分。因此這是一個典型房撲2:1下傳。

QRS波間期正常（0.08s），電軸正常，0o到90o（I和avF導聯均正向），QT/QTc間期正常（240/380ms）。QRS波振幅增高，V2導聯S波加深至33mm（］）及V5導聯R波增高至17mm（［）（SV2+RV5=50mm），診斷左室肥厚。V3-V6導聯ST段壓低（），考慮為心率增快或左室肥厚所致心內膜下心肌缺血。

房撲是房率在260-320次/分，節律規整的室上性心律失常，一般頻率300次/分。依據電活動機制分為2種類型。

I型（或典型）房撲是由於解剖障礙所致形成的折返，稱為「峽部依賴性房撲」，意思是指在右房峽部存在緩慢傳導區，所謂峽部是沿著歐氏嵴，位於腔靜脈和三尖瓣環之間的部分。

右房包括許多特殊解剖結構，形成電傳導的解剖障礙，尤其是在以靜脈竇（腔靜脈之間的區域）和冠狀竇口做為後緣，三尖瓣環做為前緣，這些解剖特點圍繞三尖瓣環（包含傳導緩慢的歐氏嵴）形成環路。衝動需經過這個緩慢傳導區，緩慢傳導的速度足以在下一次衝動到達之前，充分激動心房組織。緩慢傳導區傳出的衝動再次激動心房組織，而不被竇房結衝動激動，形成一個圍繞右房不斷傳導的環路，這種電傳導現象稱為「折返」，而且是包含較大解剖路徑的「大折返」（相比「微折返」，只在小範圍折返）。在解剖障礙所致的緩慢傳導區域，存在不少的傳導間隙，足以讓刺激進入環路（例如電復律），引起緩慢傳導區域除極，進入不應期，從而打斷折返終止心律失常。也可以在這個部位進行射頻消融。如果將一個電極放置在電解剖環路上，給予適當的頻率刺激，可誘發心律失常，這個方法稱為「拖帶」。另外，如果給予高於心房頻率的刺激，能夠進入並奪獲環路，使房率更快，也稱為「拖帶」。

心房撲動時，若心房組織健康，繞三尖瓣環折返一次時間約為200ms，因此峽部依賴型房撲的頻率在300次/分（200ms/次）左右。典型房波的頻率在260-320次/分，如果服用減慢心房傳導的藥物（例如鈉通道阻滯劑，IA和IC類抗心律失常藥物）或延長動作電位的（例如鉀通道阻滯劑，III類抗心律失常藥物）時，房撲頻率會下降。如果心肌存在病變或纖維化時，房撲頻率也會下降。

I型房撲又根據衝動繞三尖瓣環的折返方向分為順鐘向和逆鐘向房撲，傳導方向在體表心電圖上表現為不同特點。在下壁和V1導聯最容易識別房撲波，順鐘向房撲比較少見（I型房撲中佔10％），典型的圖形表現為在下壁導聯為正向的房撲波，在V1導聯負向。逆鐘向房撲較常見，房撲圖形表現為下壁負向，V1導聯正向。

II型房撲（非典型）的折返並非是由於解剖障礙或緩慢傳導區，它不是峽部依賴型，而是功能性阻滯所致（例如不應期延長導致局部傳導緩慢）。這樣的折返環較小，房撲頻率快（大約340-440次/分），房撲波在下壁導聯通常是正向，並且這種房撲不容易被拖帶（不像I型房撲，可拖帶峽部），電復律及射頻消融都較困難，因為刺激難以進入折返環終止心律失常（較少傳導間隙）。

如果心房撲動波與QRS波重疊，房撲的診斷就很困難。撲動波可能位於QRS終末，類似S波，或壓低的ST段；或在QRS波起始，類似Q波。在這個病例中，心房撲動波與T波重疊，部分隱藏在下一個QRS波起始部。這樣不僅增加了診斷房撲的困難，還增加了判斷是順鐘向還是逆鐘向折返的難度。（翻譯：河北燕達醫院 胡雪紅）

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