ESPEN指南：IBD患者的臨床營養（八）

今天介紹IBD緩解期的飲食建議

翻譯丨上海交通大學附屬瑞金醫院臨床營養科 曹丹丹 施詠梅

來源｜醫學界消化頻道（CCCF—IBD學習驛站出品）

本期導讀：

問題二十八營養師對IBD患者的作用

問題二十九排除飲食是否對維持IBD緩解有效？

問題三十n-3脂肪酸能預防IBD複發嗎？

問題三十一有證據證明膳食纖維可以預防IBD複發嗎？

問題三十二有證據證明益生菌可以防止IBD複發嗎？

問題三十三有儲袋的患者應推薦哪一種益生菌/營養配方？

問題三十四人工營養（ONS、EN、PN）對防止IBD複發有作用嗎？

-編者按

文獻來源：Clin Nutr. 2017;36(2):321-347

緩解期的飲食建議

問28: 營養師對IBD患者的作用？

推薦28：營養師作為IBD多學科協作診療中的成員，建議所有緩解期的IBD患者在其指導下改善營養治療效果，避免營養不良和營養失調。

推薦等級：GPP——強共識（100%贊同）

研究報道，營養師有助於IBD兒童及成年人的疾病管理。在歐洲國家，營養篩查已納入胃腸病管理中，並推薦所有IBD患者應獲得IBD專科營養師的指導。研究證實營養師的個體化的飲食諮詢和營養補充處方一樣有價值，所以，為了提高營養治療的效果，預防營養不良和營養失調， 推薦緩解期IBD患者進行飲食諮詢。

總的來說，緩解期無需遵循特殊的飲食。替代飲食或半排除飲食似乎不能有效的緩解疾病。然而，IBD患者發生個體食物不耐受很常見，如對乳糖、乳製品、香料、香草、油炸食物、產氣食物和纖維豐富的食物常耐受性差。獲得性乳糖酶缺乏（通常發生在CD近端病變患者）的患者需要採取限制乳糖的飲食。

問29：排除飲食是否對維持IBD緩解有效？

推薦29：IBD緩解期無需遵循特殊的飲食。

推薦等級：0——強共識（96%贊同）

目前有不少關於IBD與飲食的文獻報道，但其證據質量很低。

CD患者通常會選擇低膳食纖維和低蔬菜飲食，一般能量低，且與多種微營養素缺乏有關。獲得性乳糖酶缺乏症在CD近端病變患者中尤為常見，需採取限制乳糖的飲食。特定的排除飲食被認為對患者有好處，提議制定避免個體食物耐受性的飲食計劃。但此推廣十分困難，而且最近也沒有報道新的排除飲食研究。限有的數據支持當患者對食物耐受性很差時，排除乳糖、乳製品、香料、香草、油炸食品、產氣食物、富含膳食纖維的飲食，可能有助於延長緩解。除了使用營養補充劑，其他合理的措施包括飲食處理，這一方面在後面的章節會提及。使用EEN顯然是一種極端的排除飲食方法。

控制飲食被認為對UC患者較妥, 但研究質量較低。緩解期UC患者膳食纖維和蔬菜的攝入量顯著低於對照人群，而脂肪攝入量高於對照人群。隊列研究提示，習慣性消費肉類和酒較多的患者，其複發率較高。對未經選擇的結腸炎兒童予以排除牛奶蛋白是無效的。因此，常規建議UC患者健康飲食。

總之， IBD緩解期沒有特殊的飲食推薦。代替飲食或半排除飲食對維持緩解似乎沒有一致有效。推薦UC和CD患者採取健康飲食，如地中海飲食模式，富含水果和蔬菜纖維，但除存在狹窄者之外。甚至少量的紅葡萄酒可被允許。

雖然有一些證據表明EN可以降低緩解期CD的複發率，但尚不足以做出指南推薦。

腸內餵養對預防緩解期CD兒童的複發有效，日本研究發現在成年CD患者中也有效。Esaki等對145名CD患者（大多通過TPN獲得緩解）維持使用要素/聚合物營養，結果發現小腸病變患者的複發率要低於結腸病變。但是系統研究結果表明，要素腸內餵養對於CD患者維持緩解無效。專家委員會認為這是爭議的結論，先前的Cochrane 評價 EN能幫助CD維持緩解，降低類固醇的應用，因此不能做出建議。

腸內營養可作為其他治療的輔助手段。Tanaka 和 Yamamoto等人前瞻性研究發現，接受英夫利昔單抗治療同時予以腸內營養的患者，緩解率更高，且複發率較低。但這一結論尚無系統綜述的支持，被認為是未經證實，因此不能推薦。

問30：n-3脂肪酸能預防IBD複發？

推薦30：不推薦IBD患者補充n-3脂肪酸來維持緩解。

推薦等級：B——強共識（100%贊同）

排除實驗室研究、病例報道和非正式的綜述，共有19篇文章納入考慮。出人意外，關於n-3脂肪酸臨床作用的系統綜述居然比原始研究多。

一項為期2年的研究顯示，緩解期UC患者使用n-3脂肪酸後第2個月和第2個月的無複發率顯著提高，隨後作用消失，且2年內累計複發率和安慰劑組無明顯不同。另一項為期12個月的研究發現，雞尾酒式混合使用γ亞麻酸、EPA、DHA研究組的複發率反而較高。系統綜述結果表明，UC患者補充富含n-3脂肪酸對維持緩解是無效的，因此不做推薦。

上面的研究數據來自成年患者，似乎可合理的外推至兒科患者。

早期來自義大利的一項針對CD患者的雙盲、安慰劑-對照研究發現，使用魚油的CD治療組相對於對照組的1年的緩解率分別為59%vs26%。近期德國的一項研究發現兩組複發率都是70%。關於EPIC-1、EPIC-2分別進行給予4g/d的n-3脂肪酸的對照實驗，結果發現，n-3脂肪酸組的複發率分別為32%（EPIC-1）、48%(EPIC-2)，安慰劑組複發率分別為36%（EPIC-1）、49%(EPIC-2)，差異無統計學意義。對兒童進行為期12個月的研究發現，魚油組的複發率顯著降低，但並不認為這足夠影響兒科治療。

最新的綜述總結n-3脂肪酸對於維持CD患者緩解沒有效果。

總之，目前沒有充分證據證明n-3脂肪酸對兒童和成年CD的維持緩解有作用，因此不做推薦。

問31：有證據證明膳食纖維可以預防IBD複發嗎？

推薦31：一般不推薦使用非特定的高膳食纖維飲食維持IBD緩解。

推薦等級：0——強共識（96%贊同）

研究發現，CD患者使用非特定的高纖維膳食沒有作用，因此不做常規推薦。最近的許多文獻都涉及到特定的製劑，具有益生元的作用，在這裡沒有考慮。但認識到，許多形式的纖維將對腸道菌群產生重要的影響，因此可能在IBD的維持治療上有重要作用。一般認同膳食纖維對患者的腸道結構的作用仍不十分清楚，但文獻提示，益生元纖維可能有利於UC患者維持緩解。

一些小樣本的對照研究顯示，UC患者飲食中額外添加纖維有效。麥芽粉末、卵葉車前子外殼和車前子種子的維持緩解的效果是相似的，患者可以從中獲益。這可合理的解釋是增加膳食纖維的效果。研究數據尚不夠全面，不能改變臨床實踐，但 UC患者適當增加膳食纖維是安全的。

CD患者由於存在狹窄，膳食纖維通常是禁忌的。益生元低聚果糖形式的膳食纖維對CD患者無明顯作用。但是，一項對照研究顯示補充小麥纖維的患者生活質量變好，且沒有明顯的副作用。 最近另一項從補充膳食纖維中獲益的研究發現，給予奶蛋素食者2000kcal/d，膳食纖維超過30g/d，結果表明，92%的患者可以維持緩解1年。總的來說，膳食纖維不會作為證據推薦給CD患者，但是似乎大多數患者可以接受植物纖維。

問32：有證據證明益生菌可以防止IBD複發嗎？

推薦32A：益生菌治療可以維持 UC 緩解。

推薦等級：B——強共識（96%贊同）

推薦32B：不推薦益生菌療法維持 CD 緩解。

推薦等級：0——強共識（100%贊同）

探討益生菌維持緩解的作用，預防緩解期疾病的複發。益生菌可以誘導緩解（參考問題14）。益生菌的相關研究具有很大異質性，從而干擾了前期準備階段一致性結果的分析。

和對於輕-中度UC患者（包括兒童），與5-氨基水楊酸鹽相比， Meta分析支持大腸桿菌Nissle 1917和複合益生菌VSL#3 對於維持緩解有益。雖然其他益生菌也有獲益的趨勢，但是其結果未被證實。值得注意的是，有病例報道，急性重癥結腸炎的兒童和成年患者服用鼠李糖乳桿菌GG的益生菌後出現菌血症。

益生菌可能對預防 CD 患者疾病複發無效，雖然有一些積極方面，但缺乏明確的認同，因此目前不推薦使用益生菌。

問33：有儲袋的患者應推薦哪一種益生菌/營養配方？

推薦33A：結腸切除有儲袋和儲袋炎的患者，若抗生素治療失敗，推薦應用益生菌（如VSL＃3）治療。

推薦等級：B——強共識（96%贊同）

推薦33B：經結腸切除和肛管吻合術的UC 患者，推薦使用複合益生菌 VSL＃3 作為儲袋炎的一級、二級預防。

推薦等級：B——強共識（100%贊同）

某些UC患者，結腸和直腸切除，構建儲袋（以小腸形成環）代替直腸的作用，這就是迴腸儲袋肛管吻合術（IPAA）。儲袋炎是中重度潰瘍性結腸炎患者全結直腸切除迴腸貯袋肛管吻合術後的常見併發症，活動期儲袋炎的臨床癥狀包括腹瀉、大便次數增加、腹部絞痛、排便緊迫感、里急後重和尿失禁。約50%的慢性UC患者經過IPAA術後出現儲袋炎。

IPAA術後經常出現食物不耐受, 癥狀適中。比較有儲袋炎（n=45）和無儲袋炎（n=23）者的飲食，發現後者水果攝入量是前者的兩倍。此外，儲袋炎患者消耗的脂溶性抗氧化劑，如隱黃素和番茄紅素維生素A和維生素C 明顯低於無儲袋炎患者。有儲袋炎的患者抗氧化劑消耗的減少使他們更易暴露於感染和氧化應激，促成儲袋炎的形成。IPAA迴腸儲袋患者經常有炎症，這與丁酸鹽攝入減少，糞便變稀，糞便酸度增加，糞便菌群改變，次級膽汁酸濃度增加有關。一項評估腸內補充菊粉對迴腸儲袋炎症作用的隨機、雙盲、交叉設計的研究，實驗組患者每天服用24 克菊粉，維持3周，分析每個階段糞便的pH、短鏈脂肪酸、微生物群和膽汁酸，使用內鏡和臨床評估炎症情況。和安慰劑組相比，實驗組增加了丁酸鹽濃度，降低了pH，減少了脆弱擬桿菌的數量，減少了糞便中次級膽汁酸的濃度。內鏡和組織學檢查都發現迴腸儲袋黏膜炎症減輕。

抗生素（環丙沙星、甲硝噠唑）用於治療急性結腸袋炎。炎症反應致便秘停滯似乎是重要的儲袋炎發病機制，一些研究評估了益生菌對慢性儲袋炎的作用和對儲袋炎的預防作用。

慢性儲袋炎的治療：兩項雙盲、安慰劑對照研究發現，對於慢性儲袋炎患者，複合益生菌VSL＃3能有效維持緩解(益生菌VSL＃3包含8個乳酸菌:短雙歧桿菌,長雙歧桿菌,因凡蒂雙歧桿菌,嗜酸乳桿菌、乾酪乳桿菌、德氏乳酸菌、植物乳桿菌和嗜熱唾液鏈球菌)。合併分析兩項研究提示，VSL＃3組85%患者（n=40）維持緩解9-12個月，安慰劑組（n=36）僅3%。但GRADE分析指出此研究質量較低，因為樣本數據較少。另一項評估VSL＃3 治療作用的研究發現，實驗組（n=71）患者每天補充VSL＃3劑量為 36000億 CFU/d，連續8周，並設對照組（n=73）。VSL＃3組 UC 疾病活動指數（UCDAI）評分降低50%或更多的比例高於安慰劑組（63.1% vs 40.8%）；VSL＃3組的緩解率亦高於安慰劑組。

預防儲袋炎：一項小樣本研究（40例參加者）的結果證明VSL＃3 預防儲袋炎的效果比安慰劑組要高。在12個月的研究期內，VSL＃3組（n=20）90%的患者沒有發作急性儲袋炎，安慰劑組（n=20）則是60%。GRADE研究表明這個結果的數據質量較低，因為數據較少。然而，一項應用L型鼠李糖乳酸桿菌的研究發現，此益生菌對預防儲袋炎複發不起作用。

ECCO指南建議成年和兒童的UC患者使用VSL＃3 維持抗生素誘導的緩解和預防儲袋炎。

問34：人工營養（ONS、EN、PN）對防止IBD複發有作用嗎？

推薦34A：EN 和 PN 都不推薦作為維持 IBD 緩解的基本療法。

推薦等級：GPP——強共識（100%贊同）

推薦34B：如果飲食諮詢不能有效糾正營養不良，推薦CD患者緩解期使用ONS或EN。

推薦等級：GPP——強共識（100%贊同）

營養支持作為UC患者的維持療法沒有進行評估，同樣PN作為CD患者的維持療法也沒有進行評估。最近的一篇系統綜述研究發現（1169患者, 包括95例兒童），維持EN與標準飲食、5-ASA或咪唑硫嘌呤相比，預防CD複發（6個月至4年）的效果相同或者效果更好。使誤差最小化後分析比較常規飲食與補充性EN（50%），兩組患者的藥物治療相似（5-ASA或咪唑硫嘌呤），平均隨訪11.9個月後，EN 組（n=26）34%的患者複發，正常飲食組（n=25）64% 的患者複發。Hanai等人對比了6-硫基嘌呤（6-MP）治療、要素飲食和不做治療的CD緩解期患者，2年後，臨床緩解率分別6-MP組60%、要素飲食組47%、對照組27%。6-MP組和要素飲食組的緩解率明顯高於對照組，6-MP組和要素飲食組之間沒有顯著的差異。英國的一項研究發現，補充要素營養對沒有開始硫唑嘌呤藥物的兒童患者有效。Esaki等人實驗發現，CD患者（大部分通過TPN獲得緩解），持續要素配方/聚合物配方餵養，小腸病變患者複發風險比大腸病變患者低。伴隨著臨床複發風險減小，研究發現 EN 對內鏡炎症評分和促炎細胞因子水平均是負作用 。

維持性EN 作為英夫利昔單抗治療的輔助，效果報道存在矛盾。迄今為止，一項研究報道無用，兩項研究報道有用。

要素配方研究較多。一篇系統綜述表明要素配方和聚合物配方對疾病的緩解率沒有顯著差別。但是，與正常飲食和聚合物配方相比，使用EN要素配方依從性較差，主要是因為適口性較差（口服而不是通過鼻胃管），費用較高。

IBD歐洲組織、兒科胃腸病學和營養協會、ECCO/ESPGHAN都建議輕症患者和複發風險較低的患者使用PEN，推薦聚合物配方，對於牛奶蛋白過敏的患者推薦要素（水解）配方。

由於發表的文章存在異質性（兒童vs成年，水解配方vs聚合物配方，補充性營養支持vs全營養支持，持續時間，結果），但是結果大多數來源於一個國家，且大多數研究先於新的維持治療模式之前（咪唑硫嘌呤代謝物和循環生物製劑的劑量）。專家組建議EN不應該作為維持治療的一線選擇，但是通常情況下，EN/ONS作為營養不良或者有營養不良風險的CD患者緩解期的補充。

（本文僅作為學術交流）

編輯及整理：夏璐

譯者介紹

施詠梅， 副主任醫師，現任上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院臨床營養科科副主任（主持工作），中華醫學會腸外腸內營養學分會青年委員、胃腸病與營養協作組委員，中國醫師協會營養醫師專業委員會委員，吳階平醫學基金會中國炎症性腸病聯盟營養治療專業委員會副主任委員，上海營養學會理事。美國Tufts、Cleveland Clinic短期訪問學者。擅長腫瘤、炎症性腸病、腎臟病、糖尿病等疾病的營養支持與醫學營養治療。

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