STEMI診療指南解讀精粹

基於大型臨床試驗研究結果以及通過對臨床實踐的不斷探索，在2017歐洲心臟病學會（ESC）年會召開的首日，發布了新版《ST段抬高型心肌梗死治療指南》。現將該指南新概念、新觀點和新治療策略進行解讀。

一、背景解讀

近年來，國內外完成了多個ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相關大樣本、隨機、對照臨床試驗，為指南的更新奠定了堅實的理論基礎，具有重要的指導意義，從而使得STEMI的診療取得了突飛猛進的重要進展。ESC、美國心臟病學院基金會（ACCF）和美國心臟協會（AHA），以及中華醫學會心血管病學分會（CSC）動脈粥樣硬化和冠心病學專家不斷對STEMI診療指南進行修訂，推陳出新。與此同時，我國胸痛中心以及STEMI區域協同救治網路的建立也如雨後春筍，使得廣大醫護人員以及民眾對於STEMI認識不斷深入，進一步強調將STEMI患者治療的理念不斷更新！治療關口不斷前移！

二、指南內容更新

1.新概念

（1）非阻塞性冠脈疾病（MINOCA）：該類疾病佔STEMI患者的14%，治療策略與阻塞性冠脈疾病不同。最重要的方面是早期識別MINOCA，進而明確可能的原因（包括心肌炎、冠脈痙攣和血栓形成傾向的疾病）。因此，強調謹慎對待這部分患者的預後。

（2）time 0：將首次醫療接觸（FMC）進行了定義，把確診STEMI的時間點定義為「time 0」，並把這一時間點作為選擇再灌注策略的計時開始，從「STEMI診斷」到溶栓劑應用最長延遲時間設定為10min。同時，將D2B時間從指南中刪除。

2.新觀點

（1）關於再灌注策略選擇：如果預計從確診STEMI到導絲通過病變的時間延誤≤120min，建議選擇直接PCI；如選擇溶栓治療，應在確診STEMI後10min內實施彈丸式藥物溶栓。

（2）常規選擇開通梗死相關血管（IRA）的時間限制：建議在確診後0~12h內、有缺血癥狀、伴持續性ST段抬高的所有患者應開通IRA（Ⅰ類推薦）；發病超過12h的患者，若存在癥狀進展提示缺血、血流動力學不穩定或致命性心律失常時，宜行直接PCI（I，C）；癥狀發作後就診延遲但發作時間在12～48h的患者，可考慮常規直接PCI（IIa，B）；癥狀發作>48h的無癥狀患者，不建議常規行PCI開通閉塞IRA（III，A）。

（3）發病時心電圖：具有缺血癥狀合併左束支或右束支傳導阻滯的患者同樣推薦進行急診冠脈造影。

（4）溶栓后冠脈造影：成功溶栓后冠脈造影的時間設定為2～24h。

（5）細化抗栓管理策略：溶栓患者應用氯吡格雷48h後可以轉換為使用強效的P2Y12受體拮抗劑（Ⅱb類推薦）；備行PCI的患者可考慮替換為普拉格雷或替格瑞洛；缺血高危的患者可延長應用替格瑞洛至36個月；對依諾肝素的推薦有所提升（IIb至IIa類推薦）；比伐蘆定抗凝治療，由I類推薦降為IIa類推薦；≥75歲的患者替奈普酶（TNK-tPA）調整為半劑量。

（6）吸氧的觀點：STEMI患者動脈氧分壓＜60mmHg或指脈氧監測氧飽和度（SaO2）＜90%時予以吸氧（Ⅰ，C）；SaO2≧90%時予以常規吸氧會增加心肌損傷（Ⅲ，B）。

（7）早期出院：由IIb類推薦提升為IIa類推薦。

圖1

圖2

圖3

3.新治療策略

（1）血管徑路選擇：對於有經驗的術者，優先推薦選擇經橈途徑（I，A）。

（2）支架選擇：直接PCI時應優先選擇新一代DES以替代BMS（I，A）。

（3）完全血運重建：STEMI合併多支病變的患者可同期或在出院前處理非IRA（IIa，A）；對於合併心源性休克的患者可同期干預非IRA（IIa，C）。

（4）血栓抽吸：直接PCI時不建議常規血栓抽吸（III，B）。同時指出，在導引導絲或球囊通過後，若殘餘血栓負荷較大，仍可考慮血栓抽吸。由此可見，該指南並未全盤否定血栓抽吸，儘管沒有明確提出選擇性血栓抽吸的推薦級別（如高血栓負荷患者選擇性抽吸的推薦級別為IIb，B較為合適），其表述與國內指南也有「異曲同工」之妙。2016年發表的《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》指出，對STEMI患者，不推薦直接PCI前進行常規冠脈內手動血栓抽吸（III，A）；對經過選擇的患者（如血栓負荷較重、支架內血栓），可用手動或機械血栓抽吸，或將其作為應急使用（IIb，C）。

（5）機械循環輔助：不推薦所有心源性休克患者常規使用IABP（III，B）。然而，對於機械併發症導致的血流動力學不穩定或心源性休克患者，應考慮使用IABP（IIa，C）；對於頑固性休克患者，可以考慮短期使用機械循環支持（如Impella、ECMO等）（IIb，C）。

（6）降脂治療：對於LDL＞1.8mmol/L(70mg/dl)的患者可不考慮患者的最大他汀耐受劑量，推薦額外的降脂治療（IIa類推薦）。

本次指南包含了大量的診療流程圖和簡潔的推薦，有利於臨床醫生快速診斷和治療STEMI患者。

特別預告

雖然為期5天的歐洲心臟病學會（ESC）年會已降下帷幕，但無論是新發布的指南還是每項熱點試驗都值得我們細細琢磨、慢慢研究。如果您想了解更多ESC最核心學術進展，聆聽國際大師權威解讀，機會來啦～

在第二十八屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）上，ESC 將於10月13～14日與GW-ICC共同舉辦為期兩天的「ESC in China @ GW-ICC」聯合論壇。ESC諸位學術領袖（Jeroen Bax、Michel Komajda、Marco Roffi、Roberto Ferrari、Josef Kautzner等教授）將帶來ESC 2017年會心血管影像、介入心臟病、心力衰竭、STEMI和瓣膜疾病等方面的最新前沿，並對新發布的四部指南（急性ST段抬高型心肌梗死管理指南、冠心病雙聯抗血小板治療指南、心臟瓣膜病管理指南、外周動脈疾病診療指南）進行權威解讀。

敬請關注並歡迎您的參與！

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編輯 潘歡丨美編 柴明霞丨製版 崔鳳娟

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