如何理解中醫古籍中所說的「凡十一臟取決於膽」？

自《素問·六節藏象論》提出「凡十一臟取決於膽」的理論以來，歷來眾說紛紜，莫衷一是。筆者業經數十年學習考查，新近認為經文所言之「膽」，可能為「睾丸」的借音借字。

一、各家觀點

「十一臟取決於膽」的觀點，醫家多所探討。綜合各大家所論，計有以下觀點：1.以膽的功能論取決：持本觀點者，根據《素問·靈蘭秘典論》「膽者，中正之官，決斷出焉」的功能特點，認為膽對五臟六腑起決定作用，把「取決」與「決斷」混同。王冰、姚止庵皆云：「上從心臟，下至於膽，為十一也。然膽者，中正剛斷無移偏，故十一臟取決於膽也。」馬蒔更援引十二官經文，認為「肝之志為怒，心之志為喜，脾之志為思，腎之志為恐」，而此「五志」皆由膽所「決斷」。所謂「其餘六臟，孰非由膽以決斷之者乎」。高世拭亦稱：「腑能藏物，亦謂之臟。膽為中正之官，決斷所出。膽氣升，則臟腑之氣皆升，故凡十一臟取決於膽也。」

膽的功能固然重要，然「心為五臟六腑之大主」、腎為先天之本、脾為後天之本、肺為相傅而主一身之氣，為何十一臟均不由其取決？

2.以春生之氣論取決：持本觀點者，按運氣學說中少陽主春生之氣說，認為膽屬少陽，無生則無化、無收、無藏。李東垣首先認為：「膽者，少陽春生之氣，春氣生則萬物安。故膽氣春升，則余臟安之，所以十一臟取決於膽也。」李中梓也認為：「膽為奇恆之腑，通全體之陰陽。況膽為春生之令，萬物之生長化收藏，皆於此托初稟命也」。張志聰亦說：「五臟六腑共為十一臟，膽主甲子，為五運六氣之首，膽氣升則十一臟腑之氣皆升，故取決於膽也。」

持本說者，皆以「氣升」為由，然氣只憑「升」而無降，光靠「出」而無入，則運動止息。抑且氣機之升降出入，其來源之有無、盛衰與疏泄，哪一環節不起決定作用？

3.合併膽「象」論取決：持本觀點者，張介賓為代表。他既同意功能論，也贊同春生論：「膽以中虛，故屬於腑，然藏而不泄，又類乎臟。故足少陽為半表半里之經，一曰中正之官，又曰奇恆之腑，所以能通達陰陽，而十一臟皆取決於膽也。然東垣??其說也通。」

有關「取決於膽」的理解，柯新橋於《中醫雜誌》1983年1期70頁以《問題解答》撰文稱：「理解為凡十一臟（五臟六腑）起決定作用的是膽，然而人體以五臟為中心，故如此註解顯然是不確切的??取決之『決』字，乃決斷之謂，在人體的正常神志活動中，起決斷作用的是膽，這種解釋，則較為貼切。」另外，中國中醫研究院1983年攻讀碩士學位研究生腎病專業作為入學試題，並由該院教育處將本命題題解發表於《中醫雜誌》1984年1期65頁，認為「是對肝膽在臟腑功能活動中的重要作用的高度概括」，並歸納其意義為五：（1）肝膽功能說。（2）肝膽春生說。（3）氣化升降說。（4）三陰三陽開、合、樞說。（5）膽寄相火說。等等，較全面地總結了歷代關於「取決於膽」的相關理論。

二、我的認識

以上諸說，見仁見智。然言膽而涉肝，似與經文原意欠協，因明言「取決於膽」，而非言「取決於肝膽」。且《內經》眾多經文中，如肝為必須時，則必以臟為主而代腑，何必獨言於膽？鑒於「取決」命題，筆者曾於20餘年前，與原北京中醫學院首屆畢業生劉祥閑敘，偶然中涉及本話題，劉氏無意識地開玩笑說：「膽應是睾丸」。余初未介意，後經反覆思考，又覺頗有道理。茲將思考所得，不揣淺陋而和盤托出，請明者教正。

1.方言字音的借代：在陝西、甘肅、寧夏、河南、山西、內蒙古的不少地區，語言與語音頗多相近。其中「膽」的發音，常為四聲注音的第四聲，與「蛋」音類似，而且也有將「蛋」讀似「膽」音者。同時，這些地區把包括睾丸在內的陰囊，統稱作「蛋」。以陝西、山西等為中原的古代人，是否該二字之音混同，雖無可考，但就現今方言看，《內經》將陰囊睾丸稱之為「膽」（音dan），並以膽字借代，較有可能。

2.奇恆之腑的特點：依《內經》所論，似臟而非臟，類腑而非腑，是為奇恆之腑。其中腦、髓、骨、脈、女子胞均各有所藏，或為流質，或為糊膏，或為實體。而陰囊中所藏睾丸，且為「精室」，恰又與奇恆之腑的特點相同。從《內經》看，固然論人體以「藏象」為主體，但古人首先有一定解剖概念在內。特別是體表部位，認識尤詳（如五官、九竅等）。但對如此顯而易見的一個外部器官，何以無生理及功能的描述？在《內經》諸如《經脈》、《刺節真邪》、《四時氣》等篇中，雖有「囊」、「睾」等名稱，但或言經脈所過，或言睾丸病變。《六節藏象論》在論述五臟之象後，把膽特別提出而加以強調，旨在說明奇恆之腑中睾丸（陰囊）的特殊功能。因此，所「取決於」的「膽」，有可能系讀音dan的「膽」——睾丸與陰囊。

3.男女性別的特徵：在奇恆之腑中，有女性的女子胞（子宮）。然古人認為女子屬陰而男子屬陽，在奇恆之腑中只有女性之陰，而無男性之陽，殊與《內經》陰陽之理不合。因此，把「膽」作睾丸陰囊解，較合乎陰陽邏輯。

4.《內經》藏象的重點：奇恆之腑的六個器官，腦、髓、骨、女子胞，均為腎所主；而脈則為心所主。可見《內經》較為主重心、腎，並在五臟中以為重點。相關的除六腑與之表裡外，奇恆之腑則著重從心、腎二臟為輔佐。因此心主血脈與神，由脈布散精微而五髒得以安和。而腎則主「藏精」，「精成而腦髓生，骨為干」（《靈樞·經脈》）。無論先天抑或後天生殖之精，雖藏於腎，而其府庫當在睾丸，故後世稱之為「精室」。由此推論，把奇恆之腑中的「膽」，作陰囊睾丸為藏精之所而歸之於腎，是藏象理論的必然。

5.「取決於膽」的意義：元陰、元陽合而為精，由腎所主，藏於精室。其「人始生，先成精」的「精」，則藏之睾丸。因此睾丸不僅決定是否能夠懷妊，也決定著胎元及形成後五臟六腑等十一髒的生長發育狀況，這便是先天稟賦狀態的重要環節。凡腎精充旺，以睾丸為古稱「膽」的精室，藏精強健，胎兒及出生後的臟腑，也相應健旺。反之則十一臟皆較衰弱，這是「取決於膽」的一個方面。另外，是否有睾丸，又決定著男女性別的不同。五臟六腑等十一臟，也同樣隨性別不同而有「陽剛陰柔」的分別。這是「取決」的又一方面。腎在睾丸中所藏之精的盛衰，又決定著五臟精氣的盛衰，所謂「五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發」，「腎為先天之本」，理也在於此。因此，「凡十一臟取決於膽」，應為取決於睾丸——居於男身之中、陰股之間、莖乘之後下、下垂懸空、狀如苦膽的器官，而決不是「內藏清汁」屬於六腑的春木之膽。

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