圍手術期動態營養支持
石漢平
中國科學院北京轉化醫學研究院
中國醫科大學航空總醫院普外科
良好的圍手術期處理是手術患者順利康復的重要保障，營養支持是圍手術期處理的主要內容之一，其重要性不再贅述。本文主要討論如何實施圍手術期營養支持。筆者認為圍手術期營養支持是一種動態營養支持，應根據患者疾病、代謝及功能等狀況進行動態調整，包括營養支持的目標、能量、蛋白質、配方、方法及途徑，並實施平穩過渡。
1營養支持的目標
圍手術期營養支持的目標在於提供機體足夠的能量及營養素，維持內環境穩定及器官功能。但由於機體所處的狀態不同，手術前、後營養支持的目標也有差異。
1.1手術前目標
由於疾病造成的攝食減少以及疾病本身的病理生理改變，手術前患者常存在營養不足；手術前各種檢查要求的禁食，加上患者對手術的擔心與憂慮，會加重業已存在的營養不足。補充營養素及能量的不足，進行能量儲備是手術前營養支持的主要目標。改善或恢復疾病造成的內環境紊亂及能量負債，為安全手術創造條件。
1.2手術後目標
手術本身是一種創傷，具有與其他意外創傷同樣的特徵，如炎症反應及代謝紊亂。調節手術後的炎症反應，改善手術後的代謝異常，同時補充營養素及能量，為創傷修復提供原料，促進機體迅速恢復是手術後營養支持的主要目標。
2營養支持的能量補充和計算
能量估算的方法很多【1】，其中以拇指法則最為簡便。實際工作中，拇指法則應根據患者活動、年齡、性別、體態、應激及營養狀況進行調整【1-2】。卧床患者以20～25kcal/kg/d計算，活動患者以25～30kcal/kg/d計算。女性、肥胖（BMI＞27）、老年（＞65歲）患者以20～25kcal/kg/d計算，男性成年患者以25～30kcal/kg/d計算。
臨床上，有時也用Harris-Benedict公式計算患者能量需求。該公式自1919年啟用以來，已經多次改進，其中1984年版的改良Harris-Benedict公式，即Shizgal-Rosa公式，在美國幾乎取代傳統的Harris-Benedict公式。1990年發布的Mifflin-StJeor公式，較前兩個公式更精確、實用【2-3】。具體如下：
男：REE（kcal/d）=9.99W+6.25H-4.92A+5
女：REE（kcal/d）=9.99W+6.25H-4.92A-161
W為體重，H為身高，A為年齡。
需特彆強調的是，上述3個公式計算的均是靜態能量消耗值（REE），而不是基礎能量消耗（BEE），兩者有顯著不同。拇指法則提供的不是一個固定值，而是一個範圍，其下限（20kcal/d）相當於REE，上限值（30kcal/d）相當於REE×活動係數×中度應激係數，中間值（25kcal/d）相當於REE×活動係數。
2.1手術前能量補充
手術前主張足量補充。但在實施過程中，手術前營養不足患者應降低營養支持起始能量，營養不足程度越重，營養支持起始能量越低，逐漸提高能量供給（見表1）。既要徹底糾正營養不足，又要預防再餵養綜合征。
表1不同營養狀況患者的營養補充起始能量
2.2手術後能量補充
手術、創傷及應激會增加能量消耗，從而提高能量需求。手術越大、創傷越重，持續時間越長，機體對能量需求越高。但由於創傷、應激造成的代謝紊亂，機體利用營養素的能力存在實際障礙。所以在臨床實際工作中，主張允許性低熱能，通常不按計算值（目標需要量）100%供給，而是給予目標需要量的70%～90%。
3營養支持的蛋白質供給
手術後機體有一個分解代謝過程，如果恢復順利，機體很快進入合成代謝階段。創傷後機體蛋白質代謝有4個特異性【4】。細胞特異性：肝細胞合成蛋白質增加，為凈合成代謝；骨骼肌分解代謝增加，細胞合成蛋白質減少，分解代謝大於合成代謝。蛋白質特異性：急性期蛋白（如C反應蛋白）及創傷修復蛋白質（如纖連蛋白、纖維蛋白原）大量合成，而其他細胞相關蛋白質如白蛋白的合成則受到抑制。應激特異性：創傷應激越重，代謝變化越顯著，蛋白質分解越多；嚴重燒傷的蛋白質分解遠比一般機械性損傷嚴重。部位特異性：人體近心部位尤其是重要生命器官創傷後，機體的代謝變化比遠隔部位創傷嚴重；同樣的腹部創傷，上腹部創傷的代謝變化比下腹部創傷顯著。
與能量供給不同，無論術前還是術後，蛋白質的供給均需要足量，要求100%補充。一般情況下，每天蛋白質需求量按0.8～1.0g/kg/d計算，老年人、應激狀態及多數疾病尤其是腫瘤條件下，蛋白質需求增加，按1.0～2.0g/kg/d供給【5】。
理想的圍手術期營養支持要求能量及蛋白質雙達標。創傷、手術後機體對能量及蛋白質的需求均升高，但對蛋白質需求的增加大於對能量的需求。隨手術、創傷、應激嚴重程度增加，能量及氮需求增加更多。因此，手術後應提供更多、足量的蛋白質，以期糾正分解代謝，防止負氮平衡，提供創傷修復原料。
4營養支持的配方選擇
由於手術前、後機體所處狀態不同，營養支持的配方及營養素選擇也應有所不同。不同代謝特點的營養不良對營養支持的治療反應各不相同。單獨營養供給可有效治療無炎症，甚至輕、中度炎症的營養不良，逆轉其病理生理進程，改善臨床結局。但對伴隨嚴重炎症反應、代謝紊亂的營養不良患者，如手術後患者，單獨的營養供給常常顯得力不從心，難以取得滿意療效，需聯合藥物治療或選擇藥理營養素，調節異常代謝、控制炎症反應【6】。
4.1手術前配方
絕大多數情況下，普通配方足以滿足要求。但不同疾病有其特殊要求。「推薦術前免疫營養支持5～7d，用於營養不良和非營養不良的食管癌或胃癌患者」是法國指南的A級推薦【7】。
4.2手術後配方
手術後兩個因素決定營養支持的配方選擇：創傷後的炎症反應及代謝紊亂；手術後營養素生理消化、吸收通路的改變。手術後炎症反應及代謝紊亂對營養的影響有很多研究，但是胃腸道切除及改道引起的代謝改變及吸收障礙，以前未引起應有的重視。消化系統手術，尤其是食管、胃、胰腺、肝膽手術併發症多，對營養與代謝的影響最大，持續時間最長。如鐵、鈣、維生素A、維生素B12、維生素D吸收障礙與缺乏；胃液丟失引起脂肪、蛋白質及糖類消化吸收障礙。因此，手術後營養支持多主張代謝調節配方、免疫調節配方，降低糖類供能比例，增加脂肪，尤其是ω-3、ω-9脂肪酸供能比例，提高蛋白質的量，特別是支鏈氨基酸比例，足量補充微量營養素。
5營養支持的五階梯模式
規範的圍手術期營養支持應遵循五階梯治療模式【8】（見圖1）。首先選擇營養教育，然後依次向上晉級選擇口服營養補充（ONS），完全腸內營養（TEN），部分腸內營養（PEN）＋部分腸外營養（PPN），完全腸外營養（TPN）。當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5d時，應選擇上一階梯。臨床工作中，PEN＋PPN是最常用的圍手術期營養支持方法。
圖1營養干預五階梯模式
手術前腸內營養（EN）為主，不足部分腸外營養（PN）補充，即補充性腸外營養（SPN）。
手術後主張早期EN。手術後早期EN的目的是滋養腸道，不一定是能量的主要提供方法。通過EN提供10%～25%的目標需要量，即可維護腸道功能的完整性，維護腸道黏膜屏障，維護腸道免疫功能。補充性PN可能是更重要的能量提供方法。進入恢復期，PN僅僅作為EN不足的補充，EN應成為能量的主要提供方法。
6營養支持途徑的選擇
正確、良好的營養途徑是實施圍手術期營養支持的先決條件。營養支持途徑不外乎口服、管飼及靜脈3種。優先選擇更符合或接近生理的營養途徑是任何條件下營養支持的不變原則。具體如下：口服先於管飼，經消化道先於經靜脈，經胃先於經小腸，幽門前先於幽門後，外周靜脈先於中心靜脈。
6.1手術前途徑
手術前以ONS為主，外周靜脈為輔。ONS是手術前最常用的EN方法【9】。多數情況下管飼只用於食管梗阻、吞咽困難的患者。外周靜脈途徑僅用於EN不足時的補充。
6.2手術後途徑
手術後仍強調口服途徑優先，但實際上常是多種途徑聯合應用。《中國腫瘤營養治療指南》推薦【10】：食管癌、胰腺癌、胃癌、十二指腸癌及膽管癌手術中應常規放置空腸造瘺管，經管飼途徑實施EN。由於手術時常放置中心靜脈插管，所以手術後補充性PN常經中心靜脈途徑實施。中心靜脈途徑有經外周靜脈置入中心靜脈導管、經中心靜脈插管及輸液港3種，筆者推薦第三種。輸液港具有維護容易、可長久使用、不影響患者日常生活、感染率低、費用低（長期來看）等優勢，尤其適用於腫瘤患者。
7創傷手術後的時相
機體遭遇各種創傷包括手術後的一個共同特徵是發生時相代謝變化，這一過程分為消落期、起漲期及恢復期3個階段【11】。手術後營養支持也應據此動態調整【4】（見表2）。
表2手術後不同時相的能量供給及其計算
第1期，消落期，以「兩低」即低合成代謝、低分解代謝為特徵，合成代謝等於分解代謝，整體蛋白質分解（WBPC）-整體蛋白質合成（WBPS）=0。該期的核心工作是復甦，而不是營養支持。但「生命體征不穩定不能營養支持」的傳統觀念正在改變。
第2期，起漲期，以「兩高」即高合成代謝、高分解代謝並存為特徵，分解代謝大於合成代謝，WBPC-WBPS＞0。該期是併發症多發期，營養支持恰逢其時，需同時強調營養供給及代謝調節。營養素的選擇應圍繞抑制過激的炎症反應、調節異常的代謝反應而進行，措施有：增加ω-3脂肪酸，減少ω-6脂肪酸；增加中鏈脂肪酸，減少長鏈脂肪酸；增加支鏈氨基酸，減少芳香族氨基酸。這些措施使免疫調理及代謝調節發揮重要作用，即「三增三減」。
第3期，恢復期，以「一高一低」即高合成代謝、低分解代謝為特徵，合成代謝大於分解代謝，WBPC-WBPS＜0。此時營養支持的原則應該是「一高、二低、三防」。「一高」即高蛋白質，為創傷修復提供底物。「二低」即低熱能、低脂肪。適當降低總能量供給，此時不再計算應激係數，並將非蛋白質中的脂肪能量比例降低至正常水平（25%）。「三防」即防止呼吸商＞1.0，防止脂肪大量合成，防止體重增加過快，此時的體重增加幾乎全部為脂肪組織。
8營養過渡
營養過渡是指從一種營養途徑平穩轉變到另一種營養途徑。基本要求是在符合患者臨床病程的前提下保證其必需的營養供應，理想要求是在維持良好營養狀態的前提下，最符合生理，花費最少，對身體傷害最小。提倡漸進的方式，反對突變的方式。前者可在不影響整體營養供給的前提下使患者較好地適應新的、更符合生理的營養方式。
幾種過渡方式包括：從PN到EN，從TPN到PPN，從TEN到PEN，從管飼到口服，從EN到口服飲食。
當患者能耐受EN且可通過EN途徑提供30%～50%的營養需求時，PN可減少50%，PN逐漸減少的同時應逐漸增加EN。當患者管飼攝入營養需求的50%或以上時，可考慮增加經口營養補充（ONS＋飲食）。如果患者經口飲食不足以提供營養需求的50%，則要繼續實施EN。
當患者經EN（口服＋管飼）可滿足營養需求的75%以上，持續3～5d時，可停止PN。當患者經口飲食滿足營養需求的75%以上，持續3～5d時，可停止EN。
圍手術期的營養支持是口服飲食、EN與PN的綜合治療，是一種聯合營養，而不是單一的口服飲食、EN或PN，是一個逐漸過渡的過程。手術後尤其是消化道手術後患者的營養支持多數是以PN為主，逐漸過渡到EN為主，最終恢復完全正常飲食（見圖2）。
圖2手術後營養支持的過渡
由於手術種類很多，涉及不同器官、組織部位，手術方式、方法、創傷大小和手術時間長短各不相同，患者的營養狀況、生理功能、社會經濟背景千差萬別，上述營養支持的原則不一定適用於所有手術。在臨床工作中，應根據患者及手術的具體情況進行調整，其中手術前患者的基礎條件、手術創傷大小和手術部位是主要的影響因素。
總之，圍手術期營養支持應貫徹個體化原則，根據代謝反應變化特點，適時調整營養支持方案，從而達到營養補充（營養素供給）與營養治療（代謝調節和免疫調理）的雙重目的。
參考文獻
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原文參見：外科理論與實踐. 2016;21(1):16-19.
※名詞辯證：營養支持療法
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