中醫大家張錫純：論治中風有特色！

導讀

近現代中醫大家張錫純，是我國「中西匯通四大家」之一，也被稱為「中國近代醫學第一人」，出身書香門第，儒、醫基礎紮實，醫術精湛，懸壺濟世，敢於創新，頗有醫名。對於中風的治療，更是獨具特色，以理論衷中為前提，醫療實踐為基礎，繼承前人用藥經驗，並有所創新與發展，對後世學者不無啟迪。詳情請看正文！

近代著名醫家、河北鹽山張錫純先生，精通醫理，勤於實踐，所著《醫學衷中參西錄》，集前賢中風證治之大成，論治中風獨具特色，現採摭其要，探析如次。

1.引血下行，導氣血歸其源

張錫純上溯《內經》「血之與氣，並走於上，則為大厥」之理，下合西醫「腦充血」之說，認為中風乃氣血上沖腦部所致，治療宜導引氣血下行，使之歸於平復。他創製鎮肝息風湯與建瓴湯時，即立論於此，重用牛膝引血下行並以之為君，意取高屋建瓴，以利上沖之氣血下行。指出：「牛膝……善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恆以之為引經……愚因悟得此理，用以治腦充血證，伍以赭石、龍骨、牡蠣等諸重墜收斂之品，莫不隨手奏效。」張氏論治中風以引血下行為法，與平肝鎮逆之品相伍，既導引氣血歸源，又能提高療效，較單純平肝潛陽治法有新的突破，開中風證治又一蹊徑，使《內經》的有關理論在指導中風證治的實踐中成為可能。

2.平肝潛降，直折亢盛之陽

張氏指出：「因肝木失和，風自肝起……於斯，臟腑之氣化皆上升太過，而血之上注於腦。」強調中風證肝陽上亢，肝風內動與氣血上逆互為因果，治宜平肝潛降，直折亢盛之陽。張氏之前中風證治雖有平肝潛陽之法，然用藥上較為單純，如清代葉天士常用牡蠣、鱉甲、磁石、龜板、石決明、龍骨等，但在每方中僅選其一二味，且以牡蠣、鱉甲選用率為高。顯而易見，其平肝潛降之力較遜。

張氏對此有所完善與發展，一是平肝潛陽藥用量較大，葯每多在五錢至一兩之間，且系生用；二是集大隊平肝潛陽葯於一方，以增強療效；三是平肝潛降與引血下行法相合，而收相輔相成之功。諸如鎮肝息風湯、建瓴湯等，方用生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、生杭芍等大隊平肝潛降之品，直折亢盛陽氣，體現了張氏這一用藥特點。現代中風證治專立平肝潛陽之法，無不凝聚著張氏學術思想與用藥經驗。

3.滋陰斂液，清金以制肝木

中風證之肝陽上亢、氣血上逆，乃腎陰虛，不能制約陽氣而成。清代華岫雲指出「肝陽偏亢，內風時起，治以滋陰息風，濡養營絡，補陰潛陽」（《臨證指南醫案》）。在病機上強調陰虛，治療上突出滋陰。張氏有所不同，他在組方用藥上，針對中風證標急本緩的病機，以引血下行、平肝潛陽為主治其標，滋陰斂液、清金制肝為輔治其本。如鎮肝息風湯與建瓴湯，滋陰斂液為平肝潛陽藥量的二分之一或三分之一，融平肝潛陽與滋陰息風為一體，而有標本兼顧之妙。尤其在滋陰斂液的選葯上，突出清金以制肝木，則為前賢所未逮。張氏認為中風「實由肝木之氣上升，肺金之氣又失於肅降，則金不制木，肝木之橫逆遂上」。故在鎮肝息風湯中用「玄參、麥冬以清肺氣，肺中清肅之氣下行，自能鎮制肝木」。可見張氏用玄參、麥冬，既清肺金，又滋腎水，以達殊途同歸的鎮肝抑木之功。此外，張氏於腦充血門醫案中，常用龜板、白芍、生地黃、枸杞、沙參等，擴大了滋陰斂液葯的選用範圍。

4.疏肝理氣，順遂肝木之性

肝臟體陰而用陽，藏血而主疏泄。張氏在中風證治中，十分注意照顧肝臟的生理特點，強調於引血下行、平肝潛陽方內，適當配伍疏肝理氣葯，以順遂肝木之性，有利於肝陽的潛降與氣血的下行。張錫純初擬鎮肝息風湯所用牛膝、代赭石、龍骨、牡蠣、龜板、玄參、天冬、白芍八味潛鎮清降、滋陰柔肝之品，照理則葯病相當，但卻間有初次服藥，轉覺氣血上攻而病情加劇者。張氏「加入生麥芽、茵陳、川楝子即無斯弊」。並分析指出：「蓋肝為將軍之官，其性剛果，若但用藥強制，或轉激發其反動之力……方中加此三味，而後用此方者，自無他虞也。」後經反覆驗證，最終制出配伍有疏肝理氣、順遂肝木之性的鎮肝息風湯。近年來，有人應用柴胡為主的疏肝方法治療高血壓病，取得較為滿意的療效。進一步揭示了平息內風方劑配伍疏肝理氣葯的重要性。

5.行氣活血，調理氣血郁滯

中風因肝陽上亢，氣血逆亂，每寓氣血郁滯之病機。所以張氏常於鎮肝息風方中，佐行氣活血之品，調理氣血郁滯，且「欲以化腦中之瘀血」。他配用行氣活血葯有三個特點。一在引血下行、平肝潛陽的同時，配伍小量行氣活血葯，治療腦充血較重者，所謂「引血下行葯中加破血之葯以治之」。因此時肝陽上亢，氣血上沖為主要病機，故行氣活血藥用量宜輕，藥味宜少，多用當歸、丹參、雞內金等藥性平和之品。二在引血下行、平肝潛陽之後，配用大量行氣活血葯，治療腦充血證較輕或兼偏枯者，即「投以拙擬建瓴湯一兩劑後，頭痛眩暈即愈。繼續服之，更加以化瘀活絡之品，肢體亦可漸愈」。因此時氣血郁滯、經脈瘀阻為主要矛盾，故行氣活血藥用量與藥味均較前為多，常用乳香、沒藥、紅花、土鱉蟲等藥性峻猛之品。三是根據體質不同配伍行氣活血葯，即「凡腦充血其身體脈象壯實者，初服建瓴湯一兩劑時，可酌加大黃數錢，其身形脈象不甚壯實者，若桃仁、丹參諸葯，亦可酌加於建瓴湯中」。現代臨床治療出血性中風，少配涼血活血之品，寓止血於活血之中；治療缺血性中風，多用活血化瘀之品，以提高療效。可見張氏能根據病情，區別使用行氣活血之法，確實難能可貴。

6.降胃安沖，複利氣血下行

胃氣以下行為順，沖氣以斂藏為常。張氏認為中風證「因肝火上升，恆引動沖氣、胃氣相併上升，是以其臟腑之間覺有氣上沖也……此宜治以鎮肝、降胃、安沖之劑，而以引血下行兼清熱之葯輔之」。因此，在治療上除用鎮肝降逆葯外，十分注重降胃安沖，複利氣血下行。其降胃安沖首選生代赭石，蓋「其重墜之力能引胃氣下行……更能引胃氣直達腸中以通大便……兼能鎮安沖氣使不上沖……能制肝木之橫逆，使其氣不上干……更能引浮越之相火下行……其力能降通便，引火下行，而性非寒涼開破，分毫不傷氣分」。一葯而具平肝、降胃、安沖之功，為中風證治不可多得之佳品。其次選用生龍骨、牡蠣，因兩者「皆善鎮肝斂沖……斂正氣而不斂邪氣」。以上三葯，降逆而不傷正，斂沖又不留邪，值得借鑒。

7.消食化痰，斡旋中焦氣機

中焦為氣機升降樞紐，故脾胃升降之功協調與否，對中風發病有一定影響。張氏指出「胃腑之氣不能息息下行傳送飲食，胃氣不能下行，且更轉而上逆，是以有種種諸病也」。說明中風證肝陽上亢，氣血上逆，與脾胃升降密切相關。因脾氣不升，胃氣不降，失其轉化飲食水谷之功，則停食生痰在所必然。鑒於此，張氏在中風證治中，常配伍生雞內金、蘇子、生山藥等消食化痰之品，以斡旋中焦氣機。推測其用意有二，一則通過消食化痰，使中焦氣機升降復常，有利於肝陽平潛及氣血下行，二則在於復健中氣，避免大劑金石葯重傷胃氣，具有運脾健胃，斡旋中焦氣機的治療作用。對於臨床慣用金石類葯而又忽略胃氣者，應從中受到啟迪。

8.清熱瀉火，抑制肝火上沖

中風證治以火熱立論者，首推金元劉河間。張氏認為河間主火之說，「實激發於外感之風生熱，內外兩熱相併，遂致內風暴動……所以河間獨借白虎湯，以瀉外感之實熱」。與肝火上沖之病機有所不同。並進一步指出：「肝為將軍之官，不治則易怒，因怒生熱，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴發，夾氣血而上沖腦部，以致昏厥。」因此，張錫純在中風證治中，亦配伍清熱瀉火藥，抑制肝火上沖。如鎮肝息風湯方後注云：「心中熱甚者，加生石膏一兩。」即是其例。此外，張氏用鎮肝息風湯，常酌加龍膽草、生地黃等，以增強療效。可見，中風證治以清熱瀉火為法非張氏首創，但於鎮肝息風方中配伍清熱瀉火藥，則別開生面。

9.補氣扶正，以助血脈流通

張氏認為中風偏枯有「腦中血管充血過度」與「胸中大氣虛損過甚」的不同，故對王清任以氣虛立論，重用黃芪峻補氣分的觀點，持一分為二的態度。指出：「若遇脈之虛而無力者，用其方（補陽還五湯）原可見效，若其脈象實而有力，其人腦中多患充血，而復用黃芪之溫而升補者，以助其血愈上行，必至凶危立見，此固不可不慎矣。」強調補氣活血法在中風治療中有所針對，避免其以偏概全之弊。張氏運用補氣扶正法有三個特點。一是辨證論治，首分標本緩急。主張腦充血兼偏枯者，先「將腦充血之病治癒，而肢體之痿廢仍不愈者」，才能補氣扶正，以助血脈流通。二是配伍補氣扶正葯，並非完全用於補虛，乃借方中行氣活血之力，相輔相成，而達流通血脈之功。三是補氣扶正與鎮肝平沖、引血下行法合用，相反相成，而收流通血脈之效。張氏指出腦充血兼偏枯者，「欲化其瘀塞，通其血脈，正不妨以黃芪輔之。特是其腦中素有充血之病，終嫌黃芪升補之性能助血上升，故方中仍加生赭石、牛膝，以防血之上升，即所以監製黃芪也」。不難看出，張氏較王清任補氣活血法有所發展，與其重用黃芪四兩大補元氣不同，若能結合運用，則相得益彰。

綜上所述，張錫純中風論治的特色，以理論衷中為前提，醫療實踐作基礎，繼承前人用藥經驗，並有所創新與發展。因此，張氏提出的中風治療大法，以及創製諸多行之有效的方劑，迄今仍有很大的實用價值，對現代心、腦血管疾病的研究與治療，不無啟迪。

欄目：經方學堂/欄目主持：劉觀濤

新媒體編輯：王丹

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