準確用經方的「捷徑」：以吳茱萸湯治頭痛為例
中醫書友會第1115期
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I導讀：余老師治療頭痛伴噁心、嘔吐清水或稀涎之患者，不論其是否具備肝胃虛寒、濁陰上逆之全身證候和舌脈，均首選並獨投吳茱萸湯，屢用不爽，從未僨事。以吳茱萸湯治頭痛這一例，向我們傳達了一些學習經方的經驗體會：防止思維定勢；重視方證相對；提倡運用原方。（編輯/張亞娟）
準確運用經方的一條「捷徑」——以吳茱萸湯治頭痛為例
作者/余國俊
吳茱萸湯治癒頭痛的報道，早已屢見不鮮。其機理，論者曰：此等頭痛，緣於肝胃虛寒，濁陰上逆；吳茱萸湯暖肝溫胃，升清降濁，準確地針對病機，宜其效彰。是說也，稽其言則有徵，驗之事亦不忒。然則肝胃虛寒，濁陰上逆之頭痛，除了具備「乾嘔，吐涎沫」這一特徵性證候之外，是否還必須具備相應的全身證候和舌脈——如四肢欠溫，脘腹怯寒或冷痛，舌淡苔白滑，脈弦沉或弦遲等等作為辨證之依據，才可以首選並獨投吳茱萸湯呢？回答是否定的。聊舉治驗三則為證，旨在開拓臨證思路，擴大本方運用之範圍。
病案
例1：鄧某，女，38歲，岳池縣婦聯幹部，1984年3月15日診：頭頂偏左疼痛反覆發作18年，痛處有牽掣和跳動感，劇時卧床不起，兩三日一發；每次發作，必服去痛片才能逐漸緩解。曾經本省數家醫院檢查，未予確診；迭用中、西藥物，始終未能控制發作。刻診：近年來頭痛愈發愈頻，精神不振，顏面略帶虛浮，納食、二便尚可，月經基本正常，舌淡紅苔薄白，脈弱。
予服補中益氣湯合歸脾湯加川芎、菊花、蔓荊子6劑無效。
考慮頭痛有年，或宜緩圖，囑其每日朝服補中益氣丸，晚服歸脾丸各10g。連服一月，面色轉紅潤，精神亦振作，而頭痛發作如故。
余頗茫然，不得已再詳詢病史，當問及「頭痛時噁心嘔吐否」時，患者答：「不嘔吐，只覺噁心，痛劇時吐出清水少許。」余茅塞似開，復察其舌脈，固無寒象，然亦無任何熱象。遂放膽書吳茱萸湯：吳茱萸、生薑各15g，党參、大棗各30g。囑其試服一劑，少量頻服，如有不良反應，立即停葯。
一周後患者來告：「服完一劑，無不良反應，頭痛已六日未發；今日痛一次，甚輕微，亦不噁心，未服去痛片，約半小時痛漸止。」效不更方，續予上方三劑，觀察一月，頭痛未發。為鞏固計，本方小其制：吳茱萸、生薑各10g，党參、大棗各15g，勸其再服6劑。患者於6月30日返回岳池。同年12月底余曾專函追訪，知其半年間安然無恙。
按：本例頭痛，實無肝胃虛寒、濁陰上逆之全身證候和舌脈，卻有氣血不足之象。但補益氣血，頭痛依然如故；獨投吳茱萸湯，竟獲痊癒。辨證之關鍵，在於抓住特徵性證候——頭痛伴噁心、嘔吐清水。
例2：劉某，女，32歲，樂山長征製藥廠工人，1985年6月2日診：頭頂偏右脹痛反覆發作15年，感冒必發，平時發作無明顯誘因，每次發作之初，頭痛不甚，嘔惡亦輕微，急服麥角胺，可漸漸緩解；如不服，則持續不止，愈痛愈烈，嘔惡增劇，頻吐稀涎，痛處起包塊如拇指大，質軟。本院腦血流圖提示：腦血管緊張度增高。刻診：其人胖壯，面微發紅，急躁易怒，血壓有時偏高，納食、二便、月經基本正常，舌嫩紅無苔，脈弦。曾八方求醫，迭服疏肝解郁、清肝瀉火、平肝潛陽等方葯近百劑乏效，極度悲觀失望，痛劇時常號啕大哭，欲自尋短見。
余有鑒於鄧案之得失，乃放膽直書吳茱萸湯：吳茱萸、生薑各15g，党參、大棗各30g。囑其預備藥物，頭痛發作時試服1劑，並停服麥角胺。數日後頭痛發作，急急煎服，才服頭煎即漸緩解，服完1劑頭痛若失。患者大喜過望，要求多服鞏固療效。竊思頭痛用本方速效如斯，豈是肝鬱或肝旺！慮其經常感冒，感冒必發，遂用本方小其制，合玉屏風散：吳茱萸、生薑、防風各10g，党參、大棗、白朮各15g，黃芪30g，連服20劑。至今將近三年，極少感冒，血壓一直正常，頭痛僅發過三次，且明顯輕於往昔，亦不嘔惡，而照服初診方一劑便可息止。
按：本例頭痛，亦無肝胃虛寒、濁陰上逆之全身證候和舌脈。患者之性情、舌脈等頗似肝鬱或肝旺；從經常感冒，感冒必發，以及服本方合玉屏風散20劑基本治癒等綜合分析，顯然兼挾衛陽不振之病機。然反思初服吳茱萸湯一劑頭痛若失，疾病之本質便昭然若揭矣。辨證之關鍵，亦在於抓住特徵性證候——頭痛伴噁心、嘔吐稀涎。
例3：陳某，男，16歲，樂山六中學生，病歷號：住院9066、門診48009，1988年1月2日診：半年前開始頭昏頭痛，兩月前因感冒高熱（39℃），頭痛陡然加劇，伴昏睡、嘔吐、瞳孔散大、視物模糊、咽喉腫痛、吞咽困難，急入我院搶救。西醫診斷：①病毒性腦炎；②顱內佔位性病變？（後經華西醫科大學、成都陸軍總院CT掃描否定）住院半月間，曾兩次下達病危通知。經竭力救治，以上危象消失，但頭痛未止，乃出院服中藥。當時主要證候是：兩側太陽穴、眉棱骨、眼眶脹痛；一晝夜發作3次，每次約2小時，疼痛時頻吐稀涎，伴咽痛。先服丹梔逍遙散合銀翹散加減17劑無效，改服蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯合吳茱萸湯加味（復方藥物多達19味，其中有吳茱萸、生薑各3g，党參、大棗各10g）20劑，亦無明顯效果。刻診：證候如前，近來更增煩躁不安，口乾，連連飲水不能解渴，納差，大便偏稀，舌質紅，邊尖密布小紅點，苔白微黃厚膩，脈弦滑略數。
竊思頭痛、嘔吐稀涎，乃運用吳茱萸湯之客觀指征，可惜前醫小其制，又混雜於龐大復方之中，扼腕掣肘，宣其少效；曷不讓其脫穎而出，任重力專以建功？然而四診合參，明明一派熱象，如何用得？用不得，方將安出？
一籌莫展，只好重詢疼史，刨根究底，竟漸漸問出了所以然：患者近幾年3月至10月每天堅持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功課緊，常飲濃茶以提神。至此余意已決，毅然出吳茱萸湯：吳茱萸、生薑各15g，党參、大棗各30g。囑其試服兩劑，如服後口乾、咽痛加重，亦須堅持服完。1月4日複診，恰余他適，由江爾遜老中醫接診：服1劑，太陽穴、眉棱骨、眼眶脹痛及咽痛均大減，已不嘔吐稀涎，口乾、煩躁亦減輕；服完2劑，疼痛基本消失，但腹微滿悶。江老將党參、大棗各減至15g，加厚朴15g，法夏10g，續服3劑，疼痛完全消失，納開，腹寬鬆，大便轉正常。余復視其舌，舌質仍如前，苔白微黃薄；診其脈，已無數象，仍弦而帶滑。乃書六君子湯（常用量）加桂枝（寓苓桂術甘湯意），囑其多服以資鞏固。因相距不遠，一周追訪一次，至今三月未複發。
按：本例頭痛，不僅無肝胃虛寒、濁陰上逆之全身證候和舌脈，反而呈現一派熱象，最能令人目眩。根據病史和藥效推測，大約是寒凝冷結長期留著，體內陽氣不能暢舒，轉郁而作熱，或陰霾寒氣迫陽氣上浮，故而呈現一派浮熱上沖之象。其辨證之關鍵，一是抓住特徵性證候——頭痛伴嘔吐稀涎；二是結合病史綜合分析，透過浮熱之現象，暴露陰寒之本質。
體會
近年筆者治療頭痛伴噁心、嘔吐清水或稀涎之患者，不論其是否具備肝胃虛寒、濁陰上逆之全身證候和舌脈，均首選並獨投吳茱萸湯，屢用不爽，從未僨事。其粗淺體會有三：
防止思維定勢
《傷寒論》378條：「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。」因本條出於厥陰篇，頭痛之部位當在巔頂（厥陰肝脈與督脈會於巔），又以方測證，屬寒無疑。「有諸內必形諸外」，其全身證候和舌脈，自應呈現一派寒象。而驗諸臨床實踐，確系一般規律。但值得引起注意的是，它不能窮盡一切個別。如上述三案，雖則頭痛伴噁心、嘔吐清水或稀涎，卻並無肝胃虛寒、濁陰上逆之全身證候和舌脈；更有出現熱象，頭痛之部位亦不在巔頂者。倘為一般規律印定眼目，畫地為牢，安敢獨投吳茱萸湯？益信臨床天地廣闊，防止思維定勢，方能左宜右有。
重視方證相對
吳茱萸湯之方證相對，殆指凡見到「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，」便可首選並獨投吳茱萸湯，不必斤斤計較其是否具備肝胃虛寒、濁陰上逆之全身證候和舌脈，亦不必論其屬外感或內傷，經絡或臟腑，以及病程之久暫等等。何以如斯？蓋因仲景所描述的「乾嘔，吐涎沫，頭疼」這—特徵性證候，已經比較充分地反映了這種疾病的特殊本質。如成無己曰：「乾嘔吐涎沫者，里寒也；頭痛者，寒氣上攻也。與吳茱萸湯溫里散寒」（《註解傷寒論》）。換言之，仲景辨析此證，已經準確無誤，且已出具高效方葯；但見證候相符，便可信手拈來，頗有執簡馭繁、駕輕就熟之妙。上述驗案均收速效的主要原因，即在於此。
當然拙意絕非拔高方證相對而貶低其他辨證方法。客觀言之，兩者本有互補之妙，斷無對峙之情；若能有機結合，更屬技高一籌。然平心而論，近年來似乎存在著一種傾向：強調辨證論治之靈活性（這是應該的），忽視方證相對之原則性。這恐怕是不利於仲景學術之繼承與弘揚的。
提倡運用原方
仲景「勤求古訓，博採眾方」，驗證篩選，傳之後世者，多高效經驗方。有的經方，葯僅三四味，甚至一二味，看似平淡無奇，實則底蘊無窮。若嫌藥味少，或恐病人不相信而隨意添加之，有時反而影響療效。倘方證相對，用原方便可獲佳效時，何必畫蛇添足呢？縱然添加之葯不影響療效，亦須考慮刻下藥材緊缺，浪費實在可惜！當然，根據病情適當化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧賓奪主；或加減得面目全非，還曰：「經方化裁」，就不足為訓了。近賢陳遜齋說：「經方以不加減為貴貫」，或寓至理。
話休煩絮，吳茱萸湯原方治「乾嘔，吐涎沫，頭痛」，其劑量究以多少為宜？筆者初步體會，初服時吳茱萸、生薑不宜少於15g，党參、大棗不宜少於30g，中病可酌減。至若仲景書中經方劑量之折算問題，迄今尚有爭議。作為臨床醫生，何須涉訟其間！勤於驗證，不斷總結者，自能小大由之，鏤月裁雲。
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