肖珉：合并蛋白尿的高血壓患者降壓治療或有新選擇

東直門醫院 肖珉

既往文獻報道阿米洛利系保鉀利尿葯，作用於腎臟遠端小管，阻斷鈉-鉀交換機制，促使鈉、氯排泄而減少鉀和氫離子分泌。其作用不依賴於醛固酮，而且其本身促尿鈉排泄和抗高血壓活性較弱。

今年Henrik Andersena等發表的研究[1]闡述了對按標準氯化鈉攝入的伴或不伴糖尿病腎病的Ⅰ型糖尿病患者，口服阿米洛利後均顯著增加總鈉排泄和鈉排泄分數，降低了收縮壓，且在糖尿病腎病組提高了血漿腎素濃度，降低了舒張壓，並顯著降低蛋白尿。

其機制可能為上皮細胞鈉離子通道阻滯劑阿米洛利降低了糖尿病腎病組患者的尿總纖維蛋白溶解酶原和活化纖維蛋白溶解酶。

早期我國學者體外實驗研究證實[2]阿米洛利可以使脂多糖誘導損傷的足細胞活動力減弱，提示阿米洛利能抑制損傷足細胞uPAR表達，同時使足細胞活動力及遷移能力下降，活動減少，穩定足細胞，使足細胞部分或完全恢復至正常靜止狀態，保護腎小球濾過屏障，以期達到減少蛋白尿的目的。

作為高血壓患者腎臟損害的標誌物蛋白尿近年來越來越受到重視，減少高血壓併發症出現，延緩其腎臟病進展，一直是各種高血壓治療藥物追求的目標。

蛋白尿通過足細胞骨架重塑、激活內吞受體途徑、活化補體、激活腎素血管緊張素系統（RAS）、上調趨化因子和誘導細胞凋亡等作用機制加速CKD的進展。

腎臟病改善全球預後組織（KDIGO）最新指南中把白蛋白尿水平列為慢性腎臟病分級的依據之一。流行病學數據亦證明了尿白蛋白定量與腎臟及心血管病變風險之間的關係。

長期大劑量應用利尿劑後可能導致電解質紊亂、糖代謝異常、高尿酸血症等不良反應，故臨床上利尿劑較少單獨使用，而另一方面由於對ACEI/ARB類降壓藥的應用愈加廣泛，類似阿米洛利等保鉀類利尿劑已被避免聯用，故臨床上利尿劑在高血壓控制方案中的劑量偏小，對於容量負荷過重的高血壓控制不佳。

在目前臨床所使用的利尿劑中，通常認為其增加糖尿病發生風險主要來源於其排鉀作用，新的研究提示阿米洛利在減少蛋白尿，延緩腎損害方面有優勢作用，因此保鉀利尿劑與排鉀利尿劑的半量合用，可最大限度地發揮聯合排鈉作用，發揮更好的血壓控制作用，同時使血鉀水平無波動，為高血壓治療提供了新的聯合治療思路。

參考文獻

1.Henrik Andersena, Pernille B.L. Hansena,et al.Significant natriuretic and antihypertensive action of the epithelial sodiumchannel blocker amiloride in diabetic patients with andwithout nephropathy.Hypertension 2016, 34:1621–1629.

2.謝少庭，史偉，章斌，等. 阿米洛利抑制脂多糖誘導的足細胞活動力[J].中國新葯與臨床雜誌（Chin J New Drugs Clin Rem），2011,2（30）:136-140

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