糖尿病合并高血壓患者如何選擇降壓藥

糖尿病合并高血壓患者如何選擇降壓藥

天津市泰達醫院 李青

由於有相似的發病因素，糖尿病、高血壓常相互並存、互為影響。研究顯示，高血壓人群中55.9%合并糖代謝異常，而糖尿病人群中58%合并高血壓。

糖尿病和高血壓都是心血管事件和死亡的重要「推手」，二者並存時動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險進一步增高，其危害是1+1＞2。一方面血糖調節更加困難，另一方面大血管和微血管病變的風險更高。

一、糖尿病合并高血壓的降壓治療

2010版中國2型糖尿病防治指南認為，糖尿病合并高血壓患者嚴格控制血壓的目的是，最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡危險。

1、血壓控制的目標

較早的指南JNC7建議，糖尿病合并高血壓血壓的控制目標應

此後又認為，雖然＜130/80mmHg目標缺乏充分證據，但也並無證據表明這一目標會對患者產生不利影響。而糖尿病患者的血壓控制普遍不足，因此最近更新的多部指南對於血壓的控制策略又趨於嚴格。比如2014年日本高血壓指南、2015年台灣高血壓指南和加拿大高血壓指南、近日更新的美國內分泌醫師協會（AACE）與美國內分泌學會（ACE）共識均建議糖尿病合并高血壓患者血壓的目標值為＜130/80mmHg。

我國指南推薦的降壓目標是

總而言之，國內外相關指南對糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標值為＜130/80mmHg，推薦基本一致。

2、降壓藥物的選擇

對糖尿病合并高血壓患者的血壓控制首先進行生活方式的干預，干預措施主要為健康教育、合理飲食、規律運動、戒煙限鹽、控制體重、心理平衡等。如生活方式干預3個月後血壓不能達標，或初診時血壓即≥140/90mmHg，即應開始藥物治療。

目前臨床使用的降壓藥主要分為六類：ACEI（普利類）、ARB（沙坦類）、CCB（地平類）、β-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑和α-受體阻滯劑，其中前五類均可作為糖尿病患者的一線降壓藥物。

在藥物選擇上，除考慮降壓的療效外，還應考慮有無靶器官保護作用，能否降低大血管及微血管併發症，藥物對糖代謝有無影響等。ACEI/ARB可以延緩糖尿病腎病與視網膜病變的進展，故應首先選用。

ASH糖尿病合并高血壓的治療建議為：所有糖尿病合并高血壓患者均應給予ACEI或ARB起始治療，以最大限度地降低心-腎終點事件，ACEI或ARB應在治療一個月內加至達標所需最大的劑量。而ADA糖尿病伴高血壓的治療建議為高血壓的治療方案必須包括ACEI或ARB。

ACEI與ARB聯合使用，降壓療效增加不明顯，但致高血鉀等的副作用卻明顯增加，故目前不建議二者合用。ACEI類藥物有乾咳等副作用，高血鉀及血肌酐升高的發生率也明顯高於ARB類藥物，故目前多選用後者。

糖尿病合并高血壓，如血壓＞150/100mmHg應直接啟動兩種或兩種以上藥物聯合治療，推薦ARB+長效CCB口服，如果血壓仍不達標，可再聯合噻嗪類利尿劑或β-受體阻滯劑。

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