老年難治性抑鬱的治療 民意與現狀

　　抑鬱症所造成的社會負擔日益嚴重。低收入及高收入國家中，抑鬱症的年發病率分別為5.9%和5.5%。然而，針對老年難治性抑鬱症(TRD)的信息相對有限。在此背景下，Psychiatric Times針對其讀者鋪展了調查，以了解精神科從業人員對老年TRD治療的普遍態度，結果於5月17日發表，整理要點如下：

　　【調查】

　　本項在線調查共有468人回應，其中51.6%為精神科醫生，7.7%為心理醫生，14%為其他精神衛生從業人員。地域散布方面，79.3%來自於美國，美國以外的20.7%受訪者來自於41個國家，包括澳大利亞、英國、加拿大和印度。受訪者中，有36.4%執業已超過25年，另有約1/3執業時間為10年以內，約1/3執業時間為10-20年。

　　表1 調查中TRD發病率結果(Arandjelovic K, et al. 2016)

　　圖1 調查中TRD發生率餅圖(Arandjelovic K, et al. 2016)

　　問題1：你認為，針對老年TRD患者探討增效及換藥治療策略的風險及收益，這樣的大型隨機研究是徒有其表，還是確實有用?

　　大多數受訪者(71.7%)認為這類研究「有幫助」，61%認為「非常有幫助」;76.7%受訪者認為，這樣的研究結果將有助於他們的臨床實踐。

　　問題2：你希望在老年TRD患者的隨機研究中看到哪些治療選擇?

　　最受歡迎的選擇是聯用阿立哌唑(53.5%)，聯用安非他酮(49.2%)，聯用鋰鹽(45.2%)。其次為換用安非他酮及換用去甲替林，分別佔28.4%。

　　超過三分之一受訪者建議對替代治療策略展開研究。最常見的建議是心理治療;加碼抗精神病藥物治療;經顱磁刺激(TMS)及深部腦刺激(DBS);ECT;加碼第二代抗抑鬱葯治療，包括典型(SSRI、SNRI、TCA、MAOI)及機制獨特的抗抑鬱葯(米氮平)，以及新型抗抑鬱葯藥物(沃替西汀);哌甲酯及其他興奮劑，氯胺酮及拉莫三嗪。

　　部分受訪者提及甲狀腺素輔助治療，以及葉酸及Ω-3脂肪酸。調查中其他被提到的藥物還有美金剛胺、普拉克索、吲哚洛爾、萘法唑酮、丁螺環酮及谷氨酸能藥物。此外，還有受訪者提出對生活方式(如移動及各種輔助及替代方法，包括針灸)開展研究。

　　【討論】

　　TRD：老年人群的一大難題

　　高達20%的抑鬱症患者經至少兩種藥物治療無效。抑鬱症可影響7%的老年人，造成殘疾、過早死亡及自殺，同時也是痴呆的重要危險因素。重性抑鬱障礙老年患者中，有55%-81%對SSRI或SNRI治療無應答。本次調查顯示，TRD患者占從業人員工作量的10-25%，其中半數以上受訪者報告TRD患者中有10-55%為老年患者。

　　儘管先前的研究(STAR*D、VAST-D、PReDICT、iSPOT-D等)均對年輕患者TRD治療展開了探索，但針對老年TRD人群的研究則相對欠缺。老年人中精神科藥物引起的心臟停搏、骨折及摔傷風險提高越來越受到關注，研究需求也尤為迫切，該觀點占調查受訪者的71.7%。

　　治療方案

　　1、優化劑量。

　　2、換用不同類型的藥物。

　　3、加碼「非典型」治療方法。

　　4、非藥物治療，包括心理治療及物理治療。

　　受訪者最常提及的方案包括阿立哌唑、哌甲酯、氯胺酮及TMS。針對48項試驗的meta分析顯示，針對一般人群，聯用喹硫平、阿立哌唑、甲狀腺激素及鋰鹽治療TRD的療效顯著優於安慰劑。

　　阿立哌唑：一項針對老年TRD的RCT顯示，干預組患者接受阿立哌唑聯用文拉法辛治療12周，近一半患者達到持續緩解，需治數(NNT)6.6。研究中阿立哌唑與輕度一過性靜坐不能、帕金森震顫癥狀相關，但未出現心血管不良事件、QTc間期延長及自殺觀念。該研究中，基線焦慮嚴重及認知靈活性缺損與較低緩解率相關。

　　哌甲酯：近期雙盲RCT研究表明，相比於西酞普蘭及哌甲酯單一治療，二者聯用對於老年人抑鬱症的療效更顯著。病例報告同樣也支持哌甲酯用於老年緊張症及重性抑鬱、雙相抑鬱的治療，但仍需進一步研究證實哌甲酯的長期療效。

　　氯胺酮：氯胺酮的快速抗抑鬱作用已被廣泛報道。相比於其他抗抑鬱葯的延遲起效，氯胺酮可在數小時內起效，並持續數日至數周，重複給葯研究證明其療效可持續14及19天。然而，氯胺酮治療可導致顯著的解離副作用，包括知覺紊亂，以及醫源性血流動力學不穩定。有研究顯示，氯胺酮鼻內給葯可在1小時內起效，且副作用較小，是很有前景的研究領域。然而目前，尚無氯胺酮針對老年TRD人群中的研究。

　　TMS：TMS是一種充滿前景的抑鬱治療手段，已證實療效顯著優於安慰劑，甚至好於抗抑鬱葯。TMS同樣可用於TRD，效果與非典型抗精神病葯增效治療相仿，而對認知功能改善特別有效，作為輔助治療可顯著增強抗抑鬱葯的作用，且效果持久。研究顯示時，3個月的隨訪期內，經TMS治療的患者中58%持續緩解。但也有一些研究顯示，TMS在老年人群中效果不及年輕患者，可能與老化腦結構對刺激的反應下降有關。

　　近日，國家衛計委、國家發改委等六部門聯合印發《關於加強兒童醫療衛生服務改革與向上的意見》。《意見》提出，到2020年，每千名兒童床位數加碼到2.2張，每千名兒童兒科執業(助理)醫師數達到0.69名。合理調整兒科醫療服務價格：對於兒童臨床診斷中有創活檢和探查、臨床手術治療等項目，收費標準要高於成人醫療服務收費標準，並按規定納入醫保支付範圍。

　　提高兒童手術收費標準應當聯動

　　譚浩俊

　　如果說看病難、看病貴是困擾廣大居民一個比較突出的社會問題的話，那兒童看病難、看病貴則是更加嚴重的問題。特別在少數大城市，兒童看病更成了家長最為頭疼、最為焦心的難題。因為，不僅有排不完的隊，還有交不完的費。也就是說，儘管看起來手術費標準等偏低，但家長實際需要支付的醫藥費一點也不少。

　　事實上，公眾並不反對提高兒童手術收費標準，目前的收費標準，確實偏低，也影響了執業人員的積極性，造成願意從事兒童醫療的人員越來越少。但是，單純依靠提高兒童手術費標準，是否就能夠調動醫務人員的積極性呢?就能解決兒童看病難、看病貴的問題呢?顯然也是一廂情願。要知道，兒童手術收費標準偏低，只是一個表象。對家長來說，兒童生病以後，只要到醫院看病，就會被醫生安排從事各種各樣的檢查，且都收費標準很高。加上目前兒童藥品價格也遠高於成人藥品，那麼，綜合看病成本並不低。如果再提高手術收費標準，就等於加重兒童看病負擔，顯然是不合適的。

　　需要注意的是，兒童看病是一個複雜的社會問題，醫生不願從事兒童看病業務，是因為給成人看病不僅難度較小，而且待遇較高。更重要的，由於兒童看病風險也遠大於成人，醫生可能遇的傷害也會更大。在這樣的情況下，醫生自然願意選擇給成人看病，而不給兒童看病了。

　　尤其需要注意的是，由於從事兒童看病服務的醫務人員相對較少，兒科醫生的工作量也要遠大於給成人看病的醫生，且往往會因為兒童自己不會表達病情，需要花費的時間更多、精力更多。一名兒科醫生，每天的接診量可能是成人醫生的兩倍以上。但綜合收入卻遠低於給成人看病的醫生。如此一來，願意從事兒童醫療事業的人也就越來越少了。有的醫院，就乾脆取消了兒科。

　　提高兒童手術收費標準，以此來更好地體現醫生的勞動價值，確實是解決醫療機構內部不平衡的一種有效手段，也是鼓勵醫生從事兒童看病的一種有效方式。前提是，不能單向行動，而必須實現聯動。單純依靠提高手術收費標準，並不能從根本上解決兒童看病醫療資源缺乏的矛盾，也未必就能調動醫生給兒童看病的積極性。相反，會進一步激化醫患矛盾，激化病人家屬與醫生的對立。一旦出現手術不成功等方面的問題時，兒童家長會更加對醫生、對醫院有意見，甚至爆發衝突。

　　在兒童看病問題上，一方面，需要通過提高收費標準、提高兒科醫生待遇來調動醫務人員的積極性，鼓勵更多的醫生從事兒童看病工作，從而有效化解醫患矛盾;另一方面，也要進一步提高醫療服務水平，降低藥品價格，減少各種無謂的檢查，減輕兒童看病的負擔。同時，相關的醫療保障制度也要跟上，能夠不因為手術收費標準的提高而明顯加重兒童看病的負擔。尤其是藥品價格，不能明顯地違背價值規律。如某些兒童藥品，因為價格相對較低，被企業和醫院全部拋棄了，取而代之的是成人藥品兒童化。再如某些檢查，完全可以避免，也因為醫生怕承擔責任或加碼收入，隨意加碼，等等。

　　尤其令家長擔心的是，由於醫療資源配置不合理，一些規模較小的醫院取消了兒科，壓力全部轉嫁到了大醫院或兒童專科醫院，也使得兒童看病的效率大大降低，醫生負擔過大，看病的質量大打折扣。所以，如果不綜合協調，聯動向上，提高兒童手術收費標準，是不可能解決兒童看病難、看病貴問題的。

　　總之，解決兒童看病難、看病貴的問題，還是要從源頭抓起，從優化兒童看病資源、加碼兒科醫生、增添病床、降低藥品價格、提高服務水平等方面入手，該提高的手術收費標準要堅決提高，該降低的藥品價格也要堅決降低，該配備的兒童看病醫療資源也要堅決配備。只有這樣，兒童看病問題才能解決好，才可以有效減少這方面的醫患矛盾。

　　先別對提高兒科服務價格潑冷水

　　屈正州

　　人們常把簡單易做的活計喻為「小兒科」，似乎兒科相比於其他科室，做醫生更容易，實則不然。兒童正處於生長發育期，身體機能尚未完善，加之患兒的表達能力較差，使醫生不能準確了解病情，這都加大了診療的難度。如果再有一幫親屬在病房周圍嚴陣以待，都使醫生面臨巨大的壓力。

　　兒醫重任在肩，其收入卻與其付出不成比例。據中國醫師協會兒科醫師分會的調查顯示，兒科醫生的工作量是其他普通成人科室的1.68倍，但待遇卻僅為其46%。這種情形無疑會嚴重挫傷兒醫的工作積極性，影響到這一群體的職業穩定。實際上，兒科醫師緊缺困局業已顯現，我國每千名兒童僅有0.53名兒科醫師的現狀，已給如何穩定這一從業群體乃至吸引更多人從事這一職業，鳴響了警鐘。

　　對任一行業來說，只有健全一套行之有效的人力資源激勵機制，才會激發從業者的工作熱情，令其感受到職業尊嚴與成就感，對兒醫而言尤其如此。提高體現兒醫技術勞務特點和價值的醫療服務項目的收費標準，便是讓兒醫的服務價格能真實反映其勞動價值的體現。培養一個合格的兒科醫生，從本科開始至少需要8年。在實際工作中，更由於兒童的生理特點加大了兒科手術的難度，技術含量高，工作強度大，其醫療收費價格卻與成人定價無異，顯然是對兒醫勞動價值的漠視。正因如此，近年來有識之士屢屢建議理順兒科醫療技術勞務價格，建立符合兒科特點的薪酬激勵制度，此番相關部門採取的舉措，可視作是對輿論關切的積極回應。

　　誠然，這種單兵突進式之舉，能否起到振興兒科事業健康的預期作用，尚待觀察。打破兒科醫師緊缺困局，還需要從恢復兒科學專業招生以解決後備醫師來源、放開社會資本參與兒科醫院建設等多方著手，但也大可不必對此舉潑冷水，認為它將加大患者的就醫負擔等，這也有待相關配套措施及時跟進，盡量蕆兩全其美。無論如何，提高兒科服務價格會促進兒科醫師的價值回歸感，提高其職業尊嚴，這種進步就值得肯定。

※合理的營養治療可增強腫瘤患者的治療耐受性
※頸椎病的治療現狀
※養生保健，抑鬱症的表現與治療
※男性遺精要治療嗎 這些情況下無需治療
※胃病的治療
※難治性抑鬱症的治療，這些很重要！
※兒童哮喘治療的新時代——吸入性藥物治療
※老年性陰道炎的治療方法
※子宮腺肌症的癥狀和治療 怎麼治療最好
※冠心病的癥狀及治療
※老年痴呆的治療與護理
※一位淋巴瘤患者的治療過程：治療危險，不治療嚴重感染
※怎麼治療過敏性喘
※慢性腎臟病的營養治療
※遺傳性皮膚病的誘因及治療措施
※肝衰竭的癥狀及治療
※老年人需了解的，治療急性風濕性關節炎飲食療法
※患者癲癇病一定要及時治療，保持良好心態切勿放棄治療
※壓瘡的康復治療