晚期直腸癌，如何免於手術之苦？

局部晚期直腸癌患者臨床完全緩解（cCR）後觀察等待在國際上的接受度逐漸提高，可朱驥教授認為，並非所有患者cCR後均可接受觀察等待。

編輯：姬無力

來源：醫學界腫瘤頻道

目前，局部晚期直腸癌（T3/T4，無論N分期；或N+，無論T分期）的推薦治療手段往往為：先行同步放化療後進行全直腸系膜切除術（TME手術），術後進行輔助化療。

但是，全直腸系膜切除術（TME）面臨著手術併發症發生風險較高、腸道功能紊亂等問題，尤其是永久性人工肛門給患者生活帶來不便。

而通過研究發現，有5%~10%的患者通過術前同步放化療，術中能夠達到病理完全緩解（pCR），且這部分患者的5年無病生存率能高達90%。

針對這部分人群，在第十三屆全國大腸癌學術大會中，復旦大學腫瘤醫院放射治療科/臨床統計中心的朱驥教授引出了一個學術話題：能否提前篩選出這部分pCR患者，是否可以避免行TME之苦？

朱驥教授現場演講《低位直腸癌的非手術治療進展及爭議》

如果可行，這樣將一方面提高患者的生活質量，另一方面有效降低TME手術併發症的發生率。

「他山之石」，能否攻玉？

當然，這種猜測並非完全無跡可尋。

早在20世紀70年代以前，肛管鱗癌的手術治療方式同樣以根治性手術為主，70年後採用術前放化療+手術的方式進行治療，再轉而為當今的根治性放化療。只有對於根治性放化療後再次複發的患者，才會考慮接受挽救性手術。

遠端直腸癌和肛管鱗癌的所行之路大體一致，但朱驥教授同樣坦言，至於何時完成第三步「根治性放化療」的跨越，目前尚需更多研究證據的支持。

要能夠更加精準地篩選出無需手術的患者，首先要解決的重要問題是，同步放化療後的臨床緩解（cCR）是否有理想的低複發率？是否能等同於術中的病理完全緩解？

事實恐怕難以令人滿意。2008年Glynne-Jones教授等人通過循證醫學研究發現，儘管有Nagakawa教授的研究顯示cCR後患者的複發率非常低（5%），但綜合其他文獻報道發現，cCR的患者總體複發率高達34%。

同樣，Jones教授在2008年的一篇meta分析指出：術前cCR患者中，真正術中病理顯示為pCR的只有36%。

換句話說，有六成以上的患者儘管影像學表現為cCR，但其中仍有癌細胞殘留——這些殘留的癌細胞或許會成為將來癌症複發的溫床。

此外，朱教授列出了基因組學的五項研究。這些研究都宣稱自己找到了能夠預測新輔助療效的Gene-Panel，但綜合來看，五項研究相互基本沒有重疊，統計學觀點認為，假陽性的可能性很大，也即這些聲稱可預測pCR的基因，或許均不能相互被驗證。因此，目前我們尚無統一指標預測pCR。

如何「觀察等待」，看美國頂尖醫院經驗

綜上所述，「Watch & Wait」面臨著很多挑戰：

1、如何評價cCR？cCR能否真的代表pCR？

2、何時評價cCR後，需要密切監測多久？

這項由紀念斯隆-凱特琳癌症中心（MSKCC）進行的匯總性研究也許能解答如上困惑。該研究對新輔助放化療後達到cCR的患者採取等待觀察（Watch & Wait）的策略，並且直接比較這部分患者與TME術後pCR的患者預後上的差異。

同時，MSKCC也制定了新輔助放化療後達到cCR的退縮標準，通過內鏡、肛門指診及MRI等方法評價新輔助化療的效果：

經過4年隨訪後發現，這些執行「觀察等待」的患者，4年內局部腫瘤複發率26%，複發患者大部分進行了TME手術，總體的保留直腸率達到72%，取得了非常不錯的結果。

同時，通過對每一例複發患者的時間點觀察發現，大多數患者複發的時間都在放化療結束後13個月以內。

這也提示我們，對於那些cCR後選擇了觀察等待的患者來說，我們的密切監測一定要覆蓋這一時間點：13個月。這樣，才能及時給予早期挽救性治療。

並且更令人欣慰的是，這些執行「觀察等待」的患者，與進行TME時術中達到pCR的患者相比，其4年疾病相關生存率與總生存率相似。因此，如果進行嚴密併科學的檢測，新輔助治療後達到cCR的患者完全有可能避免TME手術，同時獲得比較滿意的生存率和生活質量。

朱教授再三強調：「無論怎樣，保留肛門都是患者生活質量的保障。」朱教授同時指出，MSKCC的研究僅是單中心的小樣本隨訪研究，其結果還需要更多的研究驗證。

決定觀察等待，需要做好這三點

那具體到臨床工作中，我們能夠做什麼呢？就「Watch & Wait」，朱教授給出了以下三點建議：

1、精確選人

同時符合以下5點的cCR患者，可能值得觀察等待：

• 低位不適合保肛；

• 但具有強烈保肛意願；

• 依從性好；

• 腫瘤初始負荷不大（分期越高，pCR的機會越低，患者承擔的風險越高）；

• 同步放化療後腫瘤退縮明顯；

2、精準治療

對於有可能觀察等待的患者，如何提高CR的機會？

CR機會越高，患者將來觀察等待的風險越小。這就需要在新輔助治療中增加放療劑量強度，並延長治療間隔，給患者增加pCR的機會。

需要注意的是，既往研究總結顯示，增加化療（如增加奧沙利鉑劑量）強度並不一定能夠提高治療效果，反而容易增加奧沙利鉑的毒性。

3、精細監測

同樣對於觀察等待的患者來說，及時發現早期複發，提高患者的整體預後。

小結：

1、目前，局部晚期直腸癌患者在放化療治療後觀察等待的接受度逐漸提高；

2、對於不可保肛的患者，觀察等待有助於顯著提高生活質量；

3、目前的評估體系下，橫斷面評估pCR非常困難；

4、但納入時間維度的三維評估或有助於評估；

5、選擇合適患者，採用高強度治療，增加臨床緩解機會；

6、密切監測、外科保障、手術無憂。

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