學術爭鳴--疼痛新定義

1. 前言

1979年，國際疼痛研究學會（IASP）將疼痛定義為「An unpleasant sensory and emotional experience associatedwith actual or potential tissue damage，or describedin terms of such damage」。即：「疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷（或描述的類似損傷）相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗」。幾十年來，隨著多學科交叉和慢性疾病模型的出現，科學家對於疼痛的理解更加深入。為了闡明疼痛的本質並更有效的治療疼痛，我們需要從「生物－心理－社會」醫學模式的角度，重新修訂疼痛的定義。

目前IASP提出的疼痛新定義為「Pain is a distressing experience associated with actualor potential tissue damage with sensory，emotional，cognitive，and social components」。即疼痛的新定義為：「疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗」。為什麼新定義更能體現疼痛的本質？新定義如何幫助疼痛工作者診斷和治療疼痛？我們對此進行如下的分析討論。

2. 目前的疼痛定義

目前的疼痛定義得到廣泛使用，主要原因在於：①它有效的描述了疼痛體驗的主觀性，將其與生理學過程區分開。當然，從另一個角度而言，是生理機制介導了疼痛體驗。②該定義提出疼痛是與實際或潛在組織損傷相關。即除了病理性的組織損傷之外，其它原因也可引起疼痛。③該定義體現出，除了感覺特徵外，疼痛還包括情感特徵。④該定義簡明扼要，簡便實用。它為廣大醫教研工作者了解「疼痛」這一基本健康問題提供了依據。

為什麼要修訂這個已廣泛使用的定義呢？原因如下：①現有定義僅考慮了感覺和情緒特徵，而忽略了主要且在臨床上十分重要的特性，即認知和社會特性。然而，這兩個成分恰恰是臨床上慢性痛最棘手的的重要特徵。②現有定義僅用「不愉快」一詞來形容疼痛體驗，無形中弱化了疼痛的嚴重程度。實際上，大部分急性或慢性痛患者經歷著「痛苦體驗（distressing experience）」。③疼痛的主觀性和自我報告忽視了非語言行為。而非語言行為應當是人類和動物疼痛信息的重要來源，特別是對於那些不能表達主觀體驗的個體。

3. 重新定義「疼痛體驗」的特徵

進入21世紀，行為科學和神經科學飛速發展。科學家的研究發現，如果只關注疼痛的感覺和情感維度，不僅忽略對認知和社會行為的理解，並且忽視認知能力對內在軀體狀況和外在物理和社會環境的影響。因此，對於疼痛的研究，不僅要關注個人體驗，更要從感覺、情感、認知和社會特徵等多個維度進行綜合研究。我們也在此呼籲，在原有感覺和情感維度的基礎上，將認知和社會維度加入疼痛的新定義。

（1）認知維度的重要性疼痛的時候，人在想什麼？除「強度」之外，人們描述疼痛的時候，還包含傷害性感受、情感、決策、自身覺醒、社會認知和交流傾向等方面。疼痛的個人感受包含對內在軀體狀況的感受和對過去、現在和未來的外界環境的體驗。科學研究發現一個很有意思的現象，即疼痛的面部表情以及其他行為也是多維度的。面部表情可以表達多種情感、動機狀態和認知特性，如意願、努力解決問題、或社交反應。現有的研究表明，疼痛可引起認知過程的減弱。

（2）社會維度的重要性人類是典型的社會動物。在進化過程中，為了競爭和協作需求，人類的大腦變得更加複雜。社會環境決定暴露於疼痛時的想法、感受、以及溝通行為。從本質上來講，人類和動物的疼痛學研究都具有社會性。因此，從「生物－心理－社會」醫學模式的角度，我們需要將社會性加入到疼痛的定義。從上面的分析我們可以發現，現有的疼痛定義尚不夠完整。隨著疼痛領域新的科學研究和臨床進展，迫切需要將認知和社會學維度的加入疼痛的定義。從而讓我們從本質上全面的理解疼痛。

4. 新定義為正確評估疼痛提供依據

一個準確的定義是疼痛評估和治療的基礎。現有定義存在兩方面的不足：①該定義默認自我描述是標準、準確的；③沒能直接指出疼痛評估的幾個維度。人類自我描述疼痛時，可以提供大量豐富信息。但是在實際應用中，研究疼痛的科學家和醫護人員常常只關注疼痛的單一維度，即疼痛的強度。然而，對於有經驗的醫護人員來說，他們會綜合考慮患者的自我描述和非語言行為（如說話聲調、肢體活動和面部表情等），從而更加全面的了解疼痛。我們要深刻認識到，任何一個臨床評估，實際上都是一個社交過程。患者的自我描述是一個受外界環境影響的語言行為，而不僅僅是一個內在狀態的「讀取」。

另外，基於自我描述的定義也存在一個缺點，此定義並不適用於那些不能描述自我體驗的人，如不會熟練使用語言的人（譯者註：如非母語或只會講方言的人）或認知能力受損的人。所幸的是，現有定義的注釋在2002年經過修改，即醫務工作者需要考慮到，不能進行自我描述的人群也可能存在疼痛。也就是說，語言交流的障礙不能否認個體正在經歷疼痛。在動物疼痛的評估中，排除了其「自我描述」的需求，消除了之前疼痛研究、鎮痛葯開發等方面的不一致性。

我們建議綜合評估疼痛。除了個人描述以外，還要結合行為學指標評價疼痛。也就是說，僅將自我描述作為表達疼痛的痛苦程度的多種行為表現之一。在疼痛的行為評估中，也要多注意尊重種族和文化的多樣性。隨著技術的進步，目前可以自動檢測和評估人類和動物的疼痛相關行為。

5. 小結

提出的新定義符合Merskey的要求：「我們需要做的只是按照在疼痛時我們的真實體驗來定義疼痛」。目前的新定義，重申了主觀感受的重要性，同時綜合考慮到感覺、情感、認知和社會四個維度。考慮到疼痛所具有的「厭惡」的特徵，我們使用了「痛苦（distressing）」一詞。最後，我們希望引發一場有關「如何獲得一個更好的定義」的辯論和討論，以便更好的服務於疼痛領域的科研和醫護人員。同時，通過引入疼痛領域之外的知識和理論，來豐富我們對疼痛的理解。

來源：中國疼痛醫學雜誌2016年第22卷第11期