中國式醫患關係：醫生才是醫療體制改革的替罪羊

一個不尊重醫生的社會，終將人人受累。患者原本應該和醫生一起向疾病「討價還價」，現在卻屢屢成為了矛盾的兩方。

——三聯生活周刊

醫患關係的今夕對比

黑色五月，似陰霾一般籠罩在中國醫護的心裡，短短不到 20 天時間，已連續發生多起惡性傷醫事件。

5 月 5 日傍晚，廣東省人民醫院的陳仲偉醫生被 25 年前的病人砍了三十餘刀，最終不治身亡；

5 月 10 日凌晨，手指受傷的患者到石柱縣中醫院三樓外一科治療，在準備做清創縫合時候，和醫生發生爭執，患者持刀將汪永欽主任背部、面部刺傷。

5 月 10 日上午，江西省人民醫院呼吸科主任肖祖克在病房與患者家屬溝通，並宣布患者搶救無效死亡後，遭到 7 名男家屬的圍毆致嚴重受傷。

5 月 17 日下午，湖南長沙縣江背鎮中心衛生院一名女醫生因勸說患者家屬轉院治療，卻因家屬一腳踢飛椅子，被砸中鼻樑，白大褂被鮮血染紅，女醫生因此而破相。

5 月 18 日中午，在湖南邵東縣人民醫院，一患者家屬借口醫生救治不積極，辱罵並毆打正在接診的王俊醫生，致其死亡。

我們都在追問這個社會怎麼了？醫患之間到底怎麼了？我們的醫患關係，曾經也非常融洽，那張在網上流傳甚廣的照片曾經感動了很多人。

百餘年前，廣濟醫院梅藤更醫師（1881—1926 年間任院長）查房，一位小患者彬彬有禮地向梅醫師鞠躬，深諳中國禮數的梅醫師深深鞠躬回禮。

這一老一小，一醫一患的相敬相親，在今天的背景下，讓很多人感慨。

可今日醫患矛盾的根源在哪裡？醫患不信任的根源在哪裡？不是因為醫學的不確定性，不是因為醫生服務態度差，不是因為少部分醫生收紅包，不是因為患者的戾氣太重，而是醫療體制。許多醫生承受非難，卻沒有意識到他們才是醫療體制的犧牲者。

調查：醫患在想什麼？

診療行為是醫患之間的雙向行為，患者們到底在想什麼？2015 年，一篇發表在英國醫學雜誌 (British Medical Journal) 的中外聯合調查，採訪了廣東省 7 家醫院 166 名患者（2013 年廣東省醫療糾紛事件超過 25000 例），患者紛紛承認他們不信任醫生，因為他們覺得自己受到了不公正的待遇。患者認為藥品和整體醫療費用虛高，醫生給他們開的檢查和藥品處方，不是為了治好他們的疾病，而是為了實現收入最大化。

醫生也沒好受到哪裡去。2014 年，另外一篇在英國醫學雜誌發表的中外聯合研究，調查了浙江省級、縣級以及基層的 202 名醫生，醫生對他們的低收入感到非常委屈，在省級醫院，有超過 80% 的醫生一年賺到的錢低於 3.6 萬元。與之相對應的是醫生對工作強度的極大不滿，有 46% 的省級醫院醫生，每天要看超過 100 個病人，每個病人平均就診時間可能不到 4 分鐘。

換句話說，醫生和患者本來都是受害者，但他們卻成了敵人。讓醫患反目成仇的，其實是政府過去三十年的醫療體制改革。

計劃經濟時代——醫患關係很和諧

計劃經濟的時候，政府實施公費醫療，只要你有城鎮戶口有單位，去醫院看病就不要錢。醫生的工資全部由國家財政負擔，和開藥、檢查無關，和醫院的績效無關，所以患者想開什麼葯醫生大多都會滿足。

全國政協委員、中央保健委員會副主任、衛生部副部長黃潔夫曾以 30 多年前的從醫經歷舉例說，那時醫患關係很融洽，從沒有「大處方」等說法，感冒，醫生可以開出一兩元錢的處方，輸液藥品也很便宜。雖然那個年代，很多時候連患者的基本醫療需求都無法滿足，但醫患之間是絕對的理解和信任。

但這一醫療體制的弊端也很快顯現出來，八十年代中期，中國城鎮居民憑處方從醫院藥房里免費領個高壓鍋或木頭茶几，實在是稀鬆平常。至於襪子和手電筒，那簡直比維生素 C 都常見，適用於從感冒到子宮內膜異位症的所有患者。

國家財政終於不堪其負，不肯再為高壓鍋和襪子埋單，要求各醫院自負盈虧。

醫院自負盈虧——醫患矛盾陷入冰點

1970 年代末，中國開啟第一輪醫改，醫院自負盈虧，但政府仍進行管制，自此開始長達三十幾年的醫改之路。

這一階段的醫改可以總結為兩個詞，「自負盈虧」和「放權讓利」。政府沒有給予財政支持，卻保留了公立醫院體系。公立醫院在 1980 年代初的收入來源有將近 60% 來自政府財政，到了 2003 年已經低於 10%，最近 10 年更是在 7% 左右徘徊。

一方面政府要求醫院賺錢養活自己，但另一方面卻嚴格限定了挂號費、診療費、手術費等體現醫生勞動價值的這部分費用。一個主任醫師的挂號費 5 元、10 元在不少醫院一直持續到現在。但醫院要生存，就只能在檢查費、藥品費上來找平衡。

對於藥品加成，政府一直是允許的。發改委在 2006 年《關於進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》規定：縣及縣以上醫療機構銷售藥品，要嚴格執行以實際購進價為基礎，順加不超過 15% 的加價率作價的規定，中藥飲片加價率可適當放寬，但原則上應控制在 25% 以內。

這一政策表面上解決了醫院的生存問題，但卻帶來更大的災難。藥品收入很快佔到了醫院收入的大頭。葯價被一波波抬高，因為葯價越高，醫院獲得的提成相應也越高，所以醫院也願意採購更高價的藥品。同時，醫生的收入和其醫療行為掛鉤，導致普遍的過度開藥、過度檢查和過度治療，醫療費用大幅上漲。老百姓的負擔越來越重，形成惡性循環。

1998-2003 年，中國城鎮年均收入只增長 8.9%，但是城鎮醫療費用卻增長了 13.5%，農村的居民收入增長更是趕不上醫療費用增長。

「看病難、看病貴」成為醫療的常態，在老百姓眼中，醫生們「救死扶傷」的形象被大打折扣，他們的診療行為已不再單純，而是伴隨著提成、經濟利益，「他給我開藥一定是為了賺提成。」這種觀念根植於老百姓的心裡。

惡果也顯而易見，騰訊大家在《中國醫患關係十年暴力史》中做了精闢的總結：以逐利為目標的醫療行為嚴重動搖了病人對醫生尊重和信任的基礎。醫學本身是一門不確定的科學，一旦治療失敗，患者和家屬遭受的病痛、對醫生累積的不滿、承擔高額費用的壓力可能在一瞬間同時爆發，難免導致激烈的醫患衝突。因而，中國醫生群體在從現行醫療體制的灰色地帶獲利的同時，付出的代價就是直接承擔這一體製造成的醫患衝突的風險。

浙江溫嶺傷醫案後醫護的抗議

醫生本是社會的精英，他們本該依靠自己的技能獲得體面的收入，但現行扭曲的醫療體制，使他們成為徹頭徹尾的犧牲品。在不少患者眼中，醫生和唯利是圖的商人等同，醫患關係陷入冰點。

再加之，因為我國優質醫療資源的嚴重不足，過低的醫療服務價格使越來越多的患者擁擠到三甲醫院，一個主任號被號販子炒到 3000 元，「排隊 3 小時，看病 3 分鐘」成為診療常態，醫院擁擠不堪，醫護服務態度差再次點燃患者心中的不滿。

破除以葯養醫——醫患關係任重道遠

醫生無奈的惡搞

藥品加成的弊端政府也看在眼裡，2012 年 4 月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革 2012 年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫院改革將取消藥品加成。

2015 年 5 月，國務院辦公廳印發《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，提出破除公立醫院逐利機制。將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。

國務院醫改辦公立醫院組和政策組負責人傅衛 2015 年 8 月 6 日指出，3077 家縣級公立醫院、446 家城市公立醫院取消了全部藥品加成，江蘇、浙江、福建、安徽、四川、陝西、寧夏等 7 個省份已經在全部縣級公立醫院取消藥品加成。

取消藥品加成，提高醫療服務價格，這是正確的醫改方向。但具體實施又談何容易，去年 3 月重慶醫改的「7 日維新」再次證明這條路困難重重。在公立醫療體制下，政府為患者提供低價或免費的醫療被認為是理所當然，一旦政府提價，患者會認為政府損害了他們的利益，他們不能接受這種變化，會認為政府就是漲價的罪魁禍首。而政府為了安撫民心，也只能作罷。

有不少學者提出，醫療價格應該交由市場調節。一個專家號能炒到 3000 元，就說明市場值這個價。市場調節可以天然地將患者分配到他們應該去的醫院，再加上商業醫療保險的後盾，可以解決積重難返的醫療惡疾。

讓醫生回歸他們的本職工作，治病救人，而不是為了生存「處心積慮」，在見不得光的灰色地帶「撈錢」。他們是精英，值得社會尊敬。

今日的醫患關係依然徘徊在惡化的邊緣，但我們總想有所期盼。

我們期盼：浙大兒院石卓醫生懷抱做手術小女孩安慰她的溫情瞬間成為醫療界的常態；

我們期盼：上海市一手術室的那張小字條成為更多患者的選擇，「手術過程如發生異常情況，家人不得與院方和醫生發生任何不理智的行為。」

我們期盼：政府能承擔更多責任，醫改任重道遠，不要將矛盾轉嫁給一線的醫護人員。

編輯：陳靜

在丁香園論壇一個流傳很廣的文章，瓷器村的故事，通篇沒有一個醫改的字眼，但處處都在講醫改，被稱為奇文。回復口令「醫療」，可以獲得全文。

※國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組簡報
※中辦國辦 進一步深化醫藥衛生體制改革經
※基於醫療體制改革的中國衛生政策執行力案例分析
※解讀：中共中央辦公廳 國務院辦公廳轉發 國務院醫改領導小組關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見
※紹興加快醫療體制改革 家門口享受名醫診療
※醫生抱團辭職甚至跳樓：法國急診室「爆棚癱瘓」折射醫療體制困境
※建立鄉村醫生生活保障體制 先進經驗被中央省級媒體推廣
※廣東出台「十三五」深化醫藥衛生體制改革規劃
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