一胎剖宮產，第二胎能順產嗎？
當代中國，剖宮產率居高不下，尤其是再次生育並有剖宮產史的孕婦，大多不願意選擇陰道分娩，剖宮產術後陰道分娩真有那麼危險？
作者：Joy
來源：醫學界婦產科頻道
8月12日，第二屆東方婦產科學論壇在上海國際會議中心隆重召開。在本次大會的母胎醫學論壇，首都醫科大學附屬北京婦產醫院的張為遠教授發表了「VBAC在中國的適應證與禁忌證的分析」的主題演講，為大家詳細講解了剖宮產術後陰道分娩的專家共識。
張為遠教授
一次剖宮產，就得次次剖宮產？
剖宮產後再選擇剖宮產不一定更安全。
國際醫療衛生界普遍認為剖宮產率保持在10%~15%之間是最為理想的，然而我國的剖宮產率遠超於此。再加上我國二胎政策的開放，再次生育並有剖宮產史的孕婦，生育二胎面臨危險。
由於剖宮產術後陰道分娩（VBAC）存在子宮破裂的可能性，所以很多孕產婦都有「一次剖宮產，次次剖宮產」的錯誤認識，但其實目前並沒有證據表明常規的重複性剖宮產一定比計劃性的VBAC更安全。
當然，為了提高VBAC的成功率，降低VBAC失敗造成的不良母兒結局，臨床實踐中需慎重選擇合適病例，結合病情全面評估。至關重要的是臨床醫生首先要掌握VBAC禁忌證和適應證，知道哪些病例不能試行VBAC，哪些情況是嘗試VBAC的最佳指征。
為此，中華醫學會婦產科學分會產科學組根據近年來國內外研究經驗及美國、加拿大、法國等國家的相關指南，結合我國現狀制定了剖宮產術後陰道分娩的專家共識，但由於很多方面缺乏有效的、高質量的循證醫學證據，此共識還將在臨床實踐中不斷完善。
一、剖宮產術後再次妊娠陰道試產（TOLAC）的適應證
1、孕婦及家屬有陰道試產意願，是TOLAC的第一位必要條件。
2、醫療機構有搶救VBAC併發症的條件及相應的應急預案。
3、既往有1次子宮下段橫切口剖宮產史，前次剖宮產手術順利，切口無延裂，如期恢復，無晚期產後出血、產後感染等；除剖宮產切口外子宮無其他手術瘢痕。
4、胎兒為頭位。
5、不存在前次剖宮產指征，也未出現新的剖宮產指征。
6、2次分娩間隔≥18個月。
7、B型超聲檢查子宮前壁下段肌層連續均勻。
8、估計胎兒體重不足4000g。
二、 增加VBAC成功率的因素
1、有陰道分娩史，包括前次剖宮產前或後的陰道分娩史。
2、自然臨產。
3、入院時宮口擴張；宮頸管消失75%~90%。
4、本次分娩距前次剖宮產>18個月。
5、孕婦體質量指數
6、妊娠不超過39周。
7、產婦年齡
三、TOLAC的禁忌證
1、醫療單位不具備施行急診剖宮產的條件。
2、已有2次及以上子宮手術史。
3、前次剖宮產為古典式剖宮產術、子宮下段縱切口或T形切口或前次剖宮產手術切口不詳。
4、存在前次剖宮產指征或本次妊娠又出現新的剖宮產指征。
5、既往有子宮破裂史；或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術史。
6、前次剖宮產子宮切口併發症。
7、超聲檢查胎盤附著於瘢痕處。
8、估計胎兒體重4000g或以上。
9、不適宜陰道分娩的內外科合并症或併發症。
四、分娩前評估
1、掌握本次妊娠孕婦情況
掌握孕婦本次妊娠是否存在不宜陰道分娩的妊娠合并症和併發症；是否有子宮肌瘤剔除術史，了解子宮手術的時間、術式、手術是否穿透黏膜層等（建議孕婦複印前次手術記錄）。
掌握孕婦孕產史。包括上次剖宮產術前後是否有陰道分娩史；上次剖宮產手術指征、是否子宮下段剖宮產術、子宮切口縫合、術前宮口開大、新生兒體重及預後，切口癒合等情況（建議複印上次妊娠及手術記錄）。
產科情況：孕婦骨盆情況、胎產式、胎方位、胎兒體重等；是否存在頭盆不稱及生殖道畸形等。
2、評價子宮切口癒合情況
妊娠晚期B超測量子宮切口厚度不能明確預測子宮切口瘢痕的承受力和子宮破裂的可能性，但超聲可以檢測子宮下段瘢痕的連續性。
建議妊娠滿36周開始超聲評估子宮切口連續性。
3、制定孕婦分娩計劃
根據以上掌握的情況，評價孕婦此次妊娠是否存在陰道試產的禁忌證，是否有陰道試產的願望及條件，並記錄。
孕36-37周由高年資產科醫生為孕婦確定分娩方式、計劃分娩日期、是否引產及臨產後是否需要重新評估分娩方式等。
有條件的醫院可建立本醫院的剖宮產再妊娠孕婦分娩方式的評估表及規範的VBAC知情同意書。
五、分娩期監護與管理——自然臨產者
為TOLAC產婦提供嚴密的母兒監護、嚴格的產程管理、迅速應急處理及新生兒復甦，保障母兒安全。
臨產後需再次評估胎兒及孕婦情況。常規簽署知情同意書，與患者及家屬溝通相關風險。
備血、留置導尿，開放靜脈通路，做好緊急剖宮產的術前準備。
產程過程中嚴密注意產婦主訴，並記錄生命體征，每30分鐘記錄生命體征變化、子宮下段是否存在壓痛、血尿、胎心等情況；產程進展胎頭下降是否順利。
有條件可持續胎心監護（大多數專家建議行連續電子胎兒監護，觀察胎兒心率變化，判斷胎兒宮內狀態）。
當出現宮縮強度欠佳，可先採用人工破膜，必要時考慮催產素點滴加強宮縮（盡量使用小劑量，通常不應超過20mIU/min。若縮宮素的劑量超過20mIU/min時，可增加子宮破裂的風險）。
當產程停滯或胎頭下降停滯，可適當放寬剖宮產指征。
——第二產程時間不宜過長，通常不應超過2小時。第二產程胎頭過久壓迫子宮下段可增加子宮破裂的風險，故應適當縮短第二產程，必要時可行陰道助產，助產前需排除先兆子宮破裂。
——當發現胎心異常、先兆子宮破裂及子宮破裂等徵象時應實施緊急剖宮產，儘快娩出胎兒，手術中請新生兒科醫師到場協助搶救新生兒。
六、分娩期監護與管理——TOLAC的引產
1、引產前的準備
由高年資醫師評估母兒狀態、胎兒體重、骨盆情況、胎頭下降、宮頸條件、子宮下段等情況來判斷是否具備TOLAC的適應證。
引產前需充分向產婦及家屬交待母兒情況、引產條件、引產方式、子宮破裂的風險及子宮破裂對母兒的危害、醫院的監護與應急處理措施，並簽署知情同意書。
備血、留置導尿，開放靜脈通路，做好剖宮產手術準備。
2、引產方法的選擇
有引產指征的孕婦可考慮使用水囊引產或小劑量縮宮素引產。縮宮素引產要特別注意縮宮素劑量（同前）、宮縮強度、產程進展、胎頭下降及母兒狀態。如引產≥8小時仍未臨產應再次評估是否適合陰道分娩，並再次與家屬交待病情，必要時轉剖宮產。
不建議使用前列腺素類藥物，如米索前列醇或地諾前列酮，促宮頸成熟，可增加子宮破裂風險。
3、引產過程中的注意事項
應由專人監護和觀察，家屬在院內陪同。
密切注意產程進展、胎頭下降情況；盡量縮短第二產程。
有條件應持續心電監護，觀察產婦生命體征；至少30分鐘觀測一次血壓、心率變化；注意產婦主訴及一般狀況。
建議持續電子胎兒監護，及時發現胎心異常。
常規建立靜脈通路。
引產前酌情備血1~2 U。
發現胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等徵象應緊急實施剖宮產術，儘快娩出胎兒，做好新生兒復甦準備。
七、分娩期監護——子宮破裂識別與處理
VBAC主要併發症為先兆子宮破裂和子宮破裂，是導致母嬰不良預後的主要原因。改善母嬰結局的關鍵是儘早發現子宮破裂，及時處理。因此，儘早發現與識別子宮破裂徵兆十分重要。
1、子宮破裂的徵象
胎兒監護異常，特別是出現胎兒心動過緩、變異減速或晚期減速等。
嚴重的腹痛，尤其在宮縮間歇持續存在的腹痛。
瘢痕部位的壓痛和反跳痛。
孕婦心動過速、低血壓、昏厥或休克。
產程中胎先露位置升高。
先前存在的有效的宮縮突然停止。
血尿。
產前或產後異常陰道出血。
腹部輪廓改變，在以往的位置找不到胎心率。
胎兒監護異常是子宮破裂最常見的臨床表現，發生率66%~75%，但超過一半的孕婦會出現兩個以上癥狀，最多見為胎兒監護異常和腹痛，子宮破裂的診斷通常在急診剖宮產或產後剖腹探查時做出。
2、處理
可疑先兆子宮破裂/子宮破裂，爭取在最短時間內儘快剖宮產終止妊娠，同時嚴密監測產婦生命體征、出血等情況，維持生命體征穩定，糾正出血相關併發症，必要時輸血治療，積極預防感染。
3、應急預案
TOLAC應在有母兒急救措施和剖宮產條件成熟的醫院開展。制定TOLAC和VBAC緊急事件的應急預案與急救綠色通道。在TOLAC和VBAC過程中，應由有經驗的醫生對分娩過程進行監護。當發現先兆子宮破裂或子宮破裂徵象，應迅速啟動院內急救綠色通道及急救預案。
專家寄語：
VBAC存在一定的風險，必須在孕產婦自願的前提下實施，並且嚴格掌握適應證和禁忌證。此外，我們醫務工作者還要提高自身素質及團隊建設，加強產科危急重症的救治能力，尤其是要掌握識別子宮破裂的能力。該指南的制定不是熱捧與鼓勵，而是遵循，以規範VBAC的適應證、產時管理及應急預案，保障母兒安全的基礎上降低剖宮產率，減少母兒近、遠期併發症。
第二屆東方婦產科學論壇傳承往屆會議的精神特色，匯聚了世界各地婦產科學領域的頂級專家與學者，借鑒國內外相關臨床經驗，與各位同道們共同學習分享，為大家帶來了一場學術上的饕餮盛宴。《醫學界》記者後續還會為大家呈現更多精彩內容，敬請關注！
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