尿酸到底降到多少才算正常？

說到痛風，你大概會先想到老年人，但如今，高尿酸血症和痛風的發病年齡越來越年輕，在門診，我碰到最年輕的患者只有9歲。

一般來說，患者最常問的問題有兩個：

「大夫，我飲食控制已經很嚴格了，為什麼尿酸水平還是降不下來呢？」

「大夫，我的飲食控制有困難，我的血尿酸水平降不下來，怎麼辦？」

我曾經碰到一名經常派駐南美的工作人員，只要外派就犯痛風，因為食物只有海鮮！那麼，怎麼解決這些問題呢？

成人尿酸水平的正常範圍

血液中尿酸（PH7.4，37℃）溶解度為381 μmol/l，大於這個數值，血液中的尿酸水平就會超飽和，發生沉澱。但是，對高尿酸血症的定義存在年齡和性別的不同（見下圖）。

約5-12%的高尿酸血症患者最終發展成為痛風。尿酸鹽可以在除中樞神經系統外的任何組織中沉澱。

人體尿酸水平正常範圍——

人體尿酸來自哪裡？

正常成人每日產生的尿酸，其中80%為內源性，由體內分解代謝產生；20%為外源性尿酸，從食物中獲得。

這些尿酸進入尿酸代謝池，每日代謝60%左右。其中1/3經腸道分解代謝，2/3經腎臟排泄（見下圖）。

尿酸代謝中的任何環節出現問題均可導致高尿酸血症。高嘌呤飲食可使血尿酸濃度增高；反之，低嘌呤飲食可使血尿酸濃度降低。

但是，來源於食物的外源性嘌呤只佔體內尿酸來源的20 % 。所以對於血尿酸水平較高的患者，單純控制飲食雖然可降低血尿酸，卻不能完全糾正高尿酸血症，達不到理想的控制目標。這也是對上文第一個問題的回答。控制飲食大概能使尿酸水平下降20%。

對於血尿酸水平小於540umol/L的患者，可以先考慮生活指導（飲食控制、併發症危險因素的控制、碳酸氫鈉鹼化尿液）治療3-6個月；如果尿酸水平過高，可能需要在生活指導的基礎上增加藥物幫助。

血尿酸水平控制指南

高尿酸血症的干預治療切點是：男性尿酸水平高於420μmol/L，女性高於360μmol/L。

目前，對於尿酸的控制目標，中國的治療指南建議：

（1）對於合并心血管危險因素和心血管疾病的高尿酸血症患者，應同時進行生活指導及藥物降尿酸治療，使血尿酸水平長期控制在

（2）對於有痛風發作的患者，則需將血尿酸水平長期控制在300μmol/L以下，以防止反覆發作。

（3）對於無心血管危險因素或無心血管伴發疾病的高尿酸血症患者，建議仍給予相應的干預方案，使血尿酸水平長期控制在

所以，對於通過生活方式干預後尿酸仍高，和不能控制飲食的患者，我們建議進行藥物降尿酸治療。

如何選擇降尿酸藥物？

在痛風急性期，可以使用非甾類消炎藥、秋水仙鹼、激素類藥物，但它們都是急性發作時的止痛對症藥物，不會長期使用。

常用的降尿酸的藥物可以分為：抑制尿酸合成的藥物，如別嘌醇片、非布司他；促進尿酸排泄的藥物，如苯溴馬隆和丙磺舒。藥物治療需要與生活指導相結合。

我們在門診遇到高尿酸血症的患者時，除了看血尿酸水平，通常還要做以下幾種檢查：

（1）尿常規：主要看尿PH值和尿結晶。尿酸鹽在尿中的沉積與PH值有關，游離尿酸可以隨尿排出，而結合尿酸鹽則容易形成沉澱：尿PH 5.0時游離尿酸僅15%；而PH值在 6.6時，幾乎所有的尿酸均處於游離狀態。

（2）腎臟超聲：主要用於評估患者是否有腎臟結石。

（3）24小時尿尿酸排泄率：評估患者尿酸經過腎臟的排泄情況。

對於排泄欠佳的患者，首選鹼化尿液和促尿酸排泄的藥物。對於24小時尿尿酸排泄大於3.54mmol/24h的患者，或者有腎臟結石的患者，不主張用促進尿酸排泄的藥物，應當使用別嘌醇片、非布司他減少尿酸的合成。