方葯中：辨證論治七步法的臨床運用-重症肌無力治驗

辨證論治七步法：「定位」、「定性」、「定位與定性合參」、「必先五勝」、「各司其屬」、「治病求本」、「治未病」。

病例一

方某某，男，59歲，幹部，1976年3月11日初診。

眼瞼下垂、復視三年，咀嚼、吞咽困難一年半，加重兩個月。

患者於1973年在腹瀉後出現右眼瞼下垂、復視，經某醫院診斷為「重症肌無力—眼肌型」。經用吡啶斯的明18Omg/日及中藥杞菊地黃丸等治療半年後緩解。

1975年10月因感冒發熱後出現兩眼瞼下垂、復視及咀嚼、吞咽困難。經某醫院會診，診斷為「重症肌無力—延髓肌型」。仍以吡啶斯的明治療。但葯後只能暫時緩解癥狀且需逐漸增加用藥量始能維持飲食起居。

1976年起，吡啶斯的明已增加至360mg/日，但眼瞼仍經常下垂，進餐需多次休息，喝水作嗆，兩臂不能上舉，自己不能穿衣，服藥時間稍延遲，癥狀立即加重。上症上午較輕，下午加重，遂來我室就診。

檢查：白髮禿頂衰老外觀，偏胖體型，面微紅，兩眼瞼下垂，眼裂明顯變小，頭低傾，不能正常直立，兩臂不能上舉。舌嫩有齒痕，質稍紅，苔薄白中心稍黃膩，脈沉細無力。

按辨證論治七步法分析：

根據中醫理論，眼瞼屬脾，脾主肌肉四肢，足太陰脾經「挾咽，連舌本，散舌下」，吞咽咀嚼亦歸屬於脾。因此，第一步應「定位」在脾。

患者年已六旬，並呈現明顯衰老外觀。中醫認為年六十則「氣大衰」。從病史來看，病發於腹瀉之後，複發於發熱之後，腹瀉則傷脾，發熱則傷氣。診其脈沉細無力，舌嫩有齒痕，均為明顯的氣虛之徵。

從癥狀來看，以肌肉無力為主症，以活動後加重，休息後減輕，上午較輕，下午加重為特點。亦即上午自然界和人體陽氣較盛時則緩，下午陽氣較衰時則甚。

因此，從患者年齡、發病誘因、癥候特點、脈象舌象均支持氣虛。第二步應「定性」為氣虛。

第三步「定位與定性合參」，考慮為脾氣虛衰。

第四步「必先五勝」，從目前來看，以脾氣虛衰為主，其舌質稍紅提示兼有陰虛，但氣虛亦可導致陰虛，因此仍考慮以脾氣虛衰為主。

第五步為「各司其屬」，即在前四步辨證的基礎上，在治療方面，應以補益脾氣為治。

第六步「治病求本」，補益脾氣即為求本。

第七步「治未病」，根據中醫五臟相關的理論，見脾之病，除考慮脾本身而外，還要考慮脾之所不勝的肝，所勝的腎。因此在補益脾氣的同時，還需考慮防止肝乘腎侮的問題，輔以滋養肝腎。

綜合上述「七步」分析，本病診斷為脾氣虛衰，治以補脾益氣為主，輔以養肝益腎。

方葯：補中益氣湯合生脈散加味：

黃芪45克，蒼白朮各12克，陳皮9克，党參15克，柴胡12克，升麻6克，甘草6克，生薑3克，大棗12克，麥冬12克，五味子9克，熟地30克，仙靈脾15g。水煎服，每日一劑。

服藥三劑後即開始小量遞減口服吡啶斯的明的劑量。服藥十二劑後，患者癥狀明顯好轉，眼瞼下垂基本消失，進食中間不需休息，肢體無力亦顯著改善。

以後即以上方為主繼續治療，並繼續遞減吡啶斯的明服用劑量。半年後，患者諸症全部消失，並停服吡啶斯的明。

根據中醫陰陽互根理論，慮其「氣增而久，夭之由也」，遂於補中益氣湯方中合入益胃湯，改湯為丸作鞏固治療。

一年後複查，眼裂正常大小，吞咽咀嚼正常，肢體、肩、頸活動自如，飲食二便均調，並已恢復工作。治療期間，除遞減原服之吡啶斯的明外，未服用其它中西藥物。隨訪六年，未見複發，療效鞏固。

病例二

王某某，男，51歲，幹部，1980年3月18日初診。

右眼瞼下垂，復視九個月。

患者於1979年6月在勞累後出現右眼復視，半月後出現右眼瞼下垂。經某醫學院診為「重症肌無力—眼肌型」。經用吡啶斯的明治療後，癥狀可暫時緩解，但不能維持。

1979年11月，患者按我治療重症肌無力驗案中介紹，自服補中益氣湯合生脈散治療。服藥後曾一度好轉，但不久即病復如故。

近幾月來，口服吡啶斯的明180mg/日已不能維持，癥狀逐漸加重，遂來京治療。

目前患者右眼復視，眼瞼下垂，吞咽咀嚼軟弱無力，兩下肢亦酸軟無力。頭暈，胸脅悶痛，氣短，納食尚可，喜冷飲，睡眠尚安，二便尚調。患者自述發病前曾連夜閱讀並趕寫材料。

檢查右眼瞼完全下垂，脈沉弦有力，左小於右，舌質紅，稍胖，有齒痕，苔白粘。

按辨證論治七步法分析：

患者病變主要表現在目、肢體、肌肉、吞咽咀嚼、胸脅、胃等。

中醫理論認為，眼瞼、四肢、肌肉、吞咽等均歸屬於脾。肝開竅於目、目屬肝。「諸風掉眩，皆屬肝」，頭暈一症主要考慮定位在肝。兩脅為肝經所布。弦脈屬肝。

因此第一步「定位」可考慮為脾胃、肝，由於肝腎同源，常常肝腎同時考慮。

第二步「定性」分析，患者脈沉弦而左小於右，舌質紅，臨床表現為視物不清，病起於過用視力之後。

《內經》謂「肝受血而能視」，「久視傷血」，因此從舌、脈、癥狀、發病誘因等均提示病屬陰虛、血虛。

患者善冷飲、頭暈、脅痛等屬陰虛內熱的表現。其舌稍胖有齒痕，眼瞼、肢體活動無力，屬於氣虛的表現。

因此第二步「定性」為陰虛、血虛、氣虛、挾熱。

第三步「定位與定性合參」，考慮為脾胃氣虛、肝腎陰虛、挾熱。

第四步「必先五勝」，患者既有脾胃氣虛的表現，又有肝腎陰虛的表現。究竟何者為主?

從患者脈沉弦、左小於右以及苦質紅來看，支持陰虛為主。

從發病來看，病發於「久視傷血」之後，先見於視物不清，繼而才出現眼瞼下垂等氣虛癥狀。

從既往治療來看，補肝益氣之劑僅可獲效於一時，說明其本不在氣虛。

綜合分析脈、舌、病史和既往治療反應，支持陰虛為本。

中醫理論認為「氣生於陰」，「陰虛則無氣」，陰虛可導致氣虛，陰虛生內熱，因此病機為肝腎陰虛為本，氣虛繼發於陰虛。

第五步「各司其屬」、第六步「治病求本」，自應以滋養肝腎之陰為本，兼清虛熱。

第七步「治未病」，肝之所不勝為肺，所勝為脾，在滋養肝腎的同時應輔以清肺滋脾清胃。

綜合上述「七步」分析，本病辨證為病在肝腎，波及脾胃，證屬陰虛內熱。

擬滋腎養肝益胃，佐以清熱為治。

方葯：歸芍麥味杞菊地黃湯、益胃湯、玉泉散。

當歸12克，白芍15克，麥冬12克，五味子10克，菊花10克，夜交藤30克，生地30克，蒼白朮各10克，木瓜10克，茯苓30克，丹皮10克，澤瀉10克，沙參30克，玉竹30克，生石青30克，甘草6克

水煎服，每日一劑。上方共服12劑。

1980年4月1日複診，右眼瞼下垂及復視情況均有明顯改善，頭暈、脅痛減輕，但仍有咀嚼兩頰肌肉酸痛無力感，納食、睡眠、二便尚調。仍以原方繼服。

再服12劑後三診。患者眼瞼下垂及復視已基本消失。

患者系旅居北京，休息飲食條件較差，心情急躁，近日胸脅悶痛不舒，遂於上方中加入柴胡10克，鬱金10克，薑黃10克，薄荷3克以疏肝解郁。

4月22日患者四診時，眼瞼下垂、復視消失，兩眼裂等大，胸痛消失，胸悶減輕，咀嚼吞咽正常，惟面頰部肌肉仍有酸困感，偶有胸悶氣短，大便日一次，但偏溏。診其脈弦滑稍數，舌質稍紅，苔白見輕度齒痕。

考慮陰虛氣虛仍未完全糾正，上方加入黃芪30克，囑回原地繼續服藥治療並遞減吡啶斯的明服用量直至停服。

後患者12次函告病已獲愈，中西藥物全部停服並恢復正常工作，至今療效鞏固。

病例三

賈某某，男，42歲，幹部，1980年3月6日初診。

左眼瞼下垂伴吞咽咀嚼無力三個月。

患者於1979年12月突然出現左眼瞼下垂，經某醫院抗膽鹼酯酶藥效試驗確診為「重症肌無力」。經服用美斯的明20mg/日，無明顯效果，並出現復視，吞咽咀嚼及兩上肢無力。

患者按我治療重症肌無力驗案中介紹，服用補中益氣湯合生脈散加味20餘劑不效，前來診治。目前食納尚可，二便亦調，睡眠不實多夢。患者自述本次發病與生氣、心情抑鬱有關。

檢查：左眼瞼明顯下垂，眼裂顯著變小，脈弦長有力，沉取尤甚，右大於左。舌質稍紅，苔薄白。

按辨證論治七步法分析：

患者疾病表現在眼瞼、吞咽、肢體等，應歸屬於脾。弦脈屬肝，睡眠不實多夢結合脈弦長有力，屬於肝不藏魂。患者病發於生氣、心情抑鬱不快之後，怒則傷肝，亦應定位在肝。

因此，第一步「定位」，應定位於肝脾。上述眼瞼下垂，咀嚼吞咽無力、肢體活動無力，一般應屬肝虛氣虛的表現。但診患者之脈弦長有力，沉取尤甚，非氣虛脈象。

取《難經》陰陽輕重脈法，沉取為肝腎之脈。弦脈屬肝，但應以端直以長，輕虛而滑為肝之平脈，沉弦長有力則為肝之病脈，屬肝之氣盛氣鬱之脈。患者舌質較紅，脈右大於左，視物不清，均為陰血不足的徵象。

因此第二步「定性」為氣盛、氣鬱、血虛。

第三步「定位與定性合參」，可考慮為病在肝脾，肝之氣鬱氣盛而血不足，脾氣虛。

第四步「必先五勝」，息者既有脾氣不足的表現，又有肝血不足氣鬱氣盛的表現，似乎矛盾。究竟應如何分析其病機？

提出四點值得注意：

其一，患者正值壯年，此次發病突然，病發於郁怒之後，因此一般不考慮氣虛為主。

其二，患者的脈象、舌象，均無明顯氣虛，而呈氣鬱肝旺、陰血不足的表現。

其三，從治療反應來看，助脾益氣之劑無效，說明其本不在脾。

其四，從肝脾兩髒的關係來看，肝之所勝為脾，肝病可以傳脾，《內經》所謂「氣有餘，則制己所勝而侮所不勝」，其病機屬於肝有餘而犯脾，使脾土受邪，運化失職而不能布達於四肢、眼瞼等部位，出現所屬部位的功能障礙。

此與脾氣本虛的舌、脈、證有很大不同。

綜上所述，本病辨證為病在肝脾，證屬氣鬱血虛為主。

第五步「各司其屬」、第六步「治病求本」，應以疏肝養肝為主治。

第七步「治末病」，《難經》、《金匱》均謂見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。何況患者已出現脾為肝乘的表現，因此當在疏肝養肝的同時，佐以助脾為治。

方葯：參芪丹雞逍遙散、益胃湯。

党參15克，黃芪30克，丹參30克，雞血藤30克，當歸12克，白芍15克，柴胡10克，蒼白朮各10克，茯苓30克、甘草6克，生薑6克，薄菏3克，沙參15克，玉竹30克，麥冬12克，生地30克。

水煎服，每日一劑。

患者服上方七劑後，左眼裂即明顯增大，眼瞼下垂及復視情況均有好轉，脈弦象亦減弱。

考慮氣鬱肝旺之象已減，遂酌減疏肝之劑，上方去丹參、雞血藤繼服。

3月27日三診時，眼瞼下垂已基本消失，眼裂基本恢復正常，脈轉弦細，仍以上方為基礎酌加養肝柔肝和胃之劑，於上方中加入黃精30克，焦楂曲各15克，白芍改20克。

5月8日患者再度來診，自述諸症消失，美斯的明已減至5mg/日，脈沉弦，舌質微紅稍胖，苔白稍膩。囑間斷服用上方，並停服美斯的明。

一年後，患者來述眼瞼下垂、復視等未見複發，美斯的明上次就診後即停用。

目前除偶有眼部緊張不適外，其餘無任何不適。其脈略沉細，舌微紅，苔薄白。

患者慮其複發，要求作鞏固治療，處以參芪歸芍地黃湯加味，滋腎養肝助脾以鞏固療效。

體會

以上三例，從現代醫學來看，均診斷為「重症肌無力，三例患者又均曾以劑量相同的方葯進行過治療。但是，其中一例經中醫辨證為脾氣虛衰者，服後很快轉危為安，直至獲愈。另外兩例按圖索驥，卻未能取效，再經中醫辨證求本，審因論治而獲愈。

由此可見，儘管現代醫學和祖國醫學在研究對象方面是相同的，但是在對人體生理和疾病的認識途徑以及治療方面卻有很大不同。

中醫豐富的治療經驗是在中醫理論體系指導下積累起來並加以總結的規律性的認識。

因此，在運用中醫中藥治療現代醫學診斷的一些疾病時，還必須把辨病與辨證結合起來，如果只簡單地採取對號入座的辦法，一不奏效，就認為「經不起重複」，甚至以此來否定中醫理論和經驗，這顯然是片面的，也就談不到取中醫之長，對繼承發揚祖國醫學是不利的。

辨證論治是中醫的臨床方法。它是在整體恆動觀的思想指導下，全面收集有關患者發病的全部資料之後，運用中醫理論進行分析歸納，對疾病作出的診斷和相應治療方法。

從《內經》乃至歷代醫家都主張言必有據，無證不信而反對妄言無征。

以上三例，雖然從中醫辨證來看，病位都與脾有關，病性也都有脾虛的表現，但是經過全面分析之後，診斷卻有很大不同。

第一例除脈、舌提示脾氣虛衰而外，結合患者的年齡、體質、發病誘因和發作的時間特點等加以全面綜合分析，辨證為脾氣虛衰，因此就能以補中益氣湯為主而起重症，轉危勢。

第二例脈舌均為陰虛血虛之證，結合病發於久視傷血傷陰之後，用健脾益氣之劑可暫效於一時，因此辨證為肝腎陰虛為主，氣虛系繼發於陰虛之後，因此以陰虛為本，治以地黃湯為主而得以獲愈，療效鞏固。

第三例脈舌不但無明顯氣虛，而見肝鬱肝旺的脈象，結合中年體壯，起病突然、病程較短、病發於生氣之後、服健脾益氣之劑不效等而辨證為氣鬱、血虛為主，治以疏肝養肝，用逍遙散而奏效。

由此可見，辨證論治所依據的脈、舌、症、年齡、體質、發病誘因、癥候特點、治療反應以及氣候地域等因素，無一不是根據客觀表現分析總結而來，有證可驗，有據可循，並無玄妙之處，亦非靈活無邊。

當然，在錯綜複雜，紛亂變化的證候面前，能夠做到執簡馭繁、索因求本，也非一日之功，但是，只要認真、系統地學習中醫理論，逐步掌握辨證論治的步驟和方法，並驗之於臨床，就一定能夠得其門徑而入。

文摘自《中西結合雜誌》1982年第2卷第4期 方葯中主治，許家松整理

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