沈舒文：脾胃病診治臨床思維與用藥經驗

脾胃病是臨床中最常見的疾病之一，病在胃而關乎脾，蓋脾與胃同居中焦，通過胃納致脾運、脾升胃降、脾燥胃濕（潤）功能的協調完成對水谷的納化、谷精的輸轉以化生氣血。脾胃病的發生是脾胃的納與化、升與降、燥與濕失衡而引起的病證，調治脾胃病以糾其偏，以平為期。但病位有在胃在脾之偏重，病性有實與虛之異，病勢有逆與滯之不同，治病以求其平，貴在用藥適中，用藥不及不能糾其偏，若用藥太過反傷其正，亦可致偏。

健脾當和胃，燥濕防傷津

胃為市，主納谷消食，脾為使，主轉谷化精，脾胃納化相助以完成消化功能。脾轉谷化精，以運為健，脾不健則運化失常。脾何以不健，多緣於濕，脾為太陰濕土之臟，性喜燥惡濕，脾虛不勝濕，濕滯中焦，臨床可見納呆、食少、脘腹脹痛、舌苔膩。除濕可健脾，然嚴格地講，健脾有益氣健脾與燥濕健脾，臨床一般二者聯用，如香砂六君子湯。單純脾虛失運以乏力、納差為主，補氣健脾如四君子湯。然濕過盛而困脾氣，見納呆、苔膩、嘔惡者當燥濕健脾，燥脾濕健脾運莫過於用平胃散配伍草果、砂仁等。然此類葯芳香燥烈，用之太過，易耗傷胃陰脾津，若見口略干或苔膩少津可仿製《溫病條辨》玉竹麥冬湯甘潤養陰，乃剛柔相濟，以柔緩剛之意也。若脾濕不重，白朮、茯苓、砂仁、陳皮即可。脾不健多兼胃不和，胃不和表現為胃不納、不降，以飽脹為主，配半夏、枳殼、佛手、香櫞行氣消脹；噯氣頻者，用半夏、佛手與旋覆花相配和降胃氣。

總之，健脾通過燥濕可恢復脾之本氣，但燥之過盛則傷津。健脾又當與和降胃氣相配合，可恢復胃納脾運之功能。

滋胃當柔肝，慎防助脾濕

胃為陽明燥土，喜潤惡燥，與脾太陰濕土，喜燥惡濕特性恰恰相反。脾胃病氣虛病偏於脾，運化有所不及，氣滯、濕阻、食積，可旋即而生；陰虛病偏於胃，胃絡多有固澀，絡枯絡滯為病。臨床見口乾思飲、舌紅少苔或無苔，斯為胃陰虧虛，筆者常用太子參、麥冬、石斛、玉竹滋養胃陰潤胃絡；若咽乾燥，胃陰虛及肺，用沙參、麥冬、天花粉為宜。胃陰虧虛，胃絡枯滯，臨床見口乾思飲、胃脘隱痛、食少、舌紅少苔，此癥狀在慢性萎縮性胃炎最多見。單純養陰滋胃難見效，陰傷在胃，但絡滯關肝，蓋「肝主痛」，可滋胃柔肝。丁甘仁說：「論肝宜柔，治胃宜通」（《丁甘仁醫案》）。滋胃非麥冬、石斛、玉竹、沙參甘涼滋潤之品莫屬。柔肝重用白芍（30克）、木瓜、炙甘草酸甘合用，柔肝緩急止痛。著名方劑一貫煎配伍即是此意。

白芍

此外胃陰虛還有幾個變證：一是胃陰虛，燥結於腑，見大便乾結難下，可用增液承氣湯滋胃潤降通便；二是胃陰虛積熱移脾，見口乾口臭，口唇腫脹或乾裂（如唇炎）。蓋「脾開竅於口」，用上述滋胃養陰葯配瀉黃散滋胃陰而瀉脾火；三是胃陰虛而心火有餘，見口乾舌燥，口舌生瘡，蓋「舌為心之苗」，用上述滋胃養陰葯配知母、石膏、黃連、竹葉、白薇滋胃陰而瀉心火。

需要強調的是滋胃用藥要有度，滋胃太過則戀濕，用藥沙參、麥冬、石斛甘涼滋潤之品為妥，不宜用生地、熟地、山萸肉等膩重養陰葯，以免戀濕礙脾運。胃陰虛臨床可兼濕，但化濕用藥要有據，化濕太過反傷陰，其據一是見口乾不欲飲，不欲飲者仍有濕，濕屬陰，水亦屬陰，胃陰傷見口渴，但濕拒水，故又不欲飲；二是有濕必見膩苔，無論是濕濁白膩或濕熱黃膩，苔膩總為有濕的指征。陰虛兼濕，化濕用藥以白蔻仁、佩蘭、陳皮芳香化濕，或薏苡仁、茯苓淡滲利濕，不宜用蒼朮、草果、砂仁等燥烈之品，以防燥化反傷陰。

泄熱佐養陰，防傷胃礙脾

陽明胃腑陽氣隆盛，胃壅邪易從熱化；太陰脾土主濕之臟，脾滯邪易從濕化，故脾胃病濕熱者不少。葉天士曰：「在陽旺之軀，胃濕恆多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。」從體質因素指出了脾胃病從濕熱轉化的病機特點。在脾胃病早期，胃陽尚旺，病在胃濕熱蘊胃者不少，病在腸濕熱滯腸者也不鮮見。濕熱蘊胃是慢性胃炎的常見證型之一。「諸嘔吐酸……皆屬於熱」（《素問·至真要大論》），臨床見嘈雜、反酸、口苦、舌苔黃，筆者常用戊己丸（吳茱萸、黃連、白芍）加梔子、枳實泄熱和胃。若脾氣虛弱，濕熱壅郁見胃脘痞滿或乾嘔，苔薄黃，用半夏瀉心湯辛開苦降，開泄濕熱。若濕熱蘊伏，脾胃失和，胸脘痞悶，或吐利並作，用連朴飲可去香豉、蘆根，清化濕熱，理氣和胃。

濕熱蘊胃常以傷胃陰為代價，筆者在慢性萎縮性胃炎證候結構研究中發現濕熱蘊胃兼胃陰不足是臨床常見證型之一，且濕熱往往與幽門螺旋菌感染有關，所以筆者在清泄濕熱中若見口乾不欲飲，苔黃少津者，常配以玉竹麥冬湯（玉竹、沙參、麥冬、甘草）甘涼潤品兼養胃陰，防止苦寒清泄傷胃，也不用膩重礙脾。

就濕熱滯腸者，如潰瘍性結腸炎患者，黏液膿血便久延不愈，不少見有口乾思飲，腹痛等陰虛血虧表現，筆者用黃連、馬齒莧、椿根皮清化濕熱，當歸、白芍和營血，同時配太子參、麥冬養胃陰。若便血甚者，證屬虛寒用炙黃芪、白朮、肉桂、炮姜統血溫經止血。若血便久久不除配側柏葉、地錦草、仙鶴草、白及清熱收澀止血，但不忘配阿膠、白芍、麥冬等養陰之品。

降胃配昇陽，慎防脾氣陷

胃宜降則和，脾宜升則健，脾胃為氣機升降之樞紐。脾主升清，升發清陽之氣，輸轉水谷精微。胃主降濁，通降胃腑氣機，疏導糟粕下泄。筆者認為脾胃的升與降既是脾胃的消化功能表現形式之一，又是胃腸動力的表現形式。當脾胃升降失常，氣機阻滯於中，以胃脘痞滿為主要表現，常見於慢性萎縮性胃炎，處方用半夏瀉心湯辛開苦降，開結除痞。若胃失和降，臨床表現為噯氣、呃逆、嘔吐、反胃，常發生在慢性胃炎、膽汁反流性胃炎、胃食管反流等病中，治法以和降胃氣為主。

然和降胃氣分為除濕和胃、泄熱和胃與養陰和胃。除濕和胃適用脾濕滯胃，胃失和降，以脘脹、噁心嘔吐、納呆、苔膩為主，用平胃散配藿香、蘇梗、砂仁等。泄熱和胃適用於肝胃鬱熱，胃失和降，臨床皆以反酸、口苦為主，可用左金丸加橘皮、竹茹之屬。養陰和胃適應於胃陰受損、潤降失常，臨床以口乾思飲、噯氣欲嘔、胃隱痛為主，用自擬滋陰養胃湯（太子參、麥冬、石斛）配白芍、佛手、竹茹之屬。另有食管癌，吞咽困難、嘔吐，多為痰氣毒瘀結聚食道，當消痰散結和降胃氣，筆者用小半夏湯配沙參、蘇梗、夏枯草、浙貝母、石見穿、硇砂之屬。

不論是何種證候類型胃失和降，當久用和降胃氣，或小腹出現墜脹感，要適當配昇陽葯以防脾氣虛陷。昇陽之葯黃芪昇陽防虛陷，升麻昇陽氣舉重若輕，葛根昇陽可生津，藿香葉昇陽而和胃，荷葉昇陽而疏散。筆者配昇陽葯，非久病氣虛、小腹墜脹、臟器下垂不用黃芪、柴胡、升麻之輩，以防提升太過反使胃氣難降。筆者欣賞七味白朮散中用藿香昇陽和胃，並喜用荷葉昇陽疏肝，荷生於水中污泥濁水而不粘污，葉浮露於水面升清形似肝而疏散，在和降胃氣方中常配荷葉升清氣而降濁陰。

作者簡介

沈舒文，男，陝西中醫藥大學教授，陝西省首批名中醫，第四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，第三批全國優秀中醫臨床人才研修項目指導老師，曾兼任上海中醫藥大學博士生導師，2015年被聘為中國中醫科學院中醫師承博士專業學位導師。他帶領的工作室2006年被國家中醫藥管理局確定為全國名老中醫藥專家傳承工作室。從事中醫內科工作40餘年，編著有《內科難治病辨證思路》《沈舒文疑難病症治驗思辨錄》等，擅長治療脾胃病、腫瘤等。

新媒體編輯：朱蕗鋆

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