紐扣式鼻中隔黏軟骨膜-軟骨瓣在顱底缺損修復重建中的應用

近年來隨著經鼻內鏡技術水平的提高，部分顱底腫瘤包括部分破壞顱底侵犯顱內腫瘤均可以採用擴大的經鼻內鏡手術入路予以切除，顱底腫瘤切除術後患者常有顱底骨質和硬腦膜缺損，術中能否妥善修復，隔絕顱內外鉤通成為決定手術成敗的關鍵之一。

章華，蔣衛紅,謝志海,張俊毅,范若皓,趙素萍,肖健雲

（中南大學湘雅醫院 耳鼻咽喉頭頸外科 耳鼻咽喉重大疾病研究湖南省重點實驗室，湖南長沙410008）

摘要：目的介紹鼻內鏡下紐扣式鼻中隔黏軟骨膜-軟骨瓣修復顱底硬腦膜缺損的方法，總結其療效，並探討其應用適應證。方法回顧性分析應用紐扣式鼻中隔黏軟骨膜-軟骨瓣鼻內鏡下修復顱底腫瘤手術後硬腦膜缺損病例16例，其中嗅神經母細胞瘤5瘤，顱咽管瘤2例，垂體瘤5例，腦膜瘤3例，生殖細胞瘤1例。依據顱底缺損範圍的大小，設計鼻中隔取材組織瓣的切取範圍，將一側的部分黏軟骨膜及軟骨作為整體一併切下，對組織瓣進行修整並環形縫合防黏骨膜撕脫，利用軟骨自身的彈性將軟骨完全嵌入缺損骨壁的內層，而將黏軟骨膜平鋪於缺損骨質的外壁，從而形成一種夾層修復。結果所有病例均一次性重建成功，無腦脊液鼻漏和顱內感染髮生；5例嗅母細胞瘤和1例生殖細胞瘤患者術後輔助放射治療，隨訪6個月以上；其餘病例隨訪6個月至5年，均未發生腦脊液鼻漏及顱內感染。結論鼻內鏡下經鼻入路採用紐扣式鼻中隔黏軟骨膜-軟骨瓣修復顱底腫瘤術後硬腦膜缺損是一種可靠的顱底重建方法。

顱底缺損最常用的修復材料是自體材料^[1-2]，如筋膜、皮瓣、脂肪、黏膜、肌肉、軟骨及骨質，優點在於組織相容性較好，成活率高而排異反應小。顱底缺損的修復方法根據缺損的大小可選擇內植法和外植法，外植法一般適用於漏口較小的顱底缺損或顱壓相對較小的區域。而內植法對於大小缺損均適用，修復後移植物受顱壓影響，顱底脫落的幾率較小，修復成功率高而在臨床廣泛應用。內植法目前常用的手術方法有「三明治法」、脂肪壓塞式填塞+筋膜修復術（浴缸栓）或內襯+外植筋膜法等。近年來我們創建了一種新的顱底缺損修復方法應用於臨床療效滿意，且方法簡便易行，修復成功率高。現將該技術方法介紹如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料

回顧性分析2008年1月~2012年12月中南大學湘雅醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治的應用紐扣式鼻中隔黏軟骨膜-軟骨瓣鼻內鏡下修復顱底腫瘤手術後硬腦膜缺損且臨床資料完整患者共16例，男14例，女2例；年齡25～68歲，平均年齡46歲。其中嗅神經母細胞瘤5瘤，顱咽管瘤2例，垂體瘤5例，腦膜瘤3例,生殖細胞瘤1例。其中前顱底缺損6例，中顱底缺損10例。

1.2手術方法

1.2.1紐扣式鼻中隔黏軟骨膜-軟骨瓣製作方法患者全麻後依據腫瘤所累及的範圍和性質選擇相應的擴大經鼻內鏡手術入路切除顱底腫瘤，腫瘤徹底切除後顯露顱底骨質缺損及硬腦膜缺損邊緣，切除顱底骨質缺損邊緣的組織超過5 mm，形成新鮮創面，以利於移植黏膜的生長及防止術後感染和瀦留囊腫形成。測量顱底骨質缺損範圍的大小，依據所需組織瓣的大小，在患者鼻中隔上標示切取的範圍，切取位置應儘可能靠近鼻中隔下方，於鼻中隔前端皮膚黏膜交界稍後方切開黏軟骨膜及軟骨，沿對側軟骨膜下分離，按切取範圍將黏軟骨膜及軟骨作為一個整體一併切下。切下的組織瓣大小需根據顱底缺損範圍再次進行修整，主要是修剪軟骨，軟骨部分直徑應大於顱底骨質缺損直徑約3～4 mm，而黏軟骨膜則予以盡量多保留。沿組織瓣周邊將軟骨膜自軟骨表面剝離約2～3 mm形成卡槽，然後用針線將其粘合的軟骨和黏軟骨膜環形縫合固定，防止修補過程中兩者剝脫（圖1）。

1.2.2顱底缺損的修復顱底缺損區域嚴密止血，觀察顱內無出血後，將紐扣瓣的軟骨面朝向顱側，黏軟骨面朝向鼻側。首先將軟骨的一個邊經顱底缺損處嵌入硬腦膜和顱底骨質之間，然後緩慢用力推壓軟骨，利用軟骨的彈性將軟骨完全嵌入缺損處的內面，然後將黏軟骨膜平鋪於缺損處的外面，從而形成一個夾層修復（圖2）。調整紐扣瓣的位置，確認顱底缺損處完全封閉後，表面放置明膠海綿固定紐扣瓣，使黏軟骨膜邊緣貼附於骨質創面，必要時術腔填塞碘仿紗條，預防術後感染並止血。

1.2.3典型病例介紹患者，男，48歲，術前診斷垂體巨腺瘤，術前MRI示鞍底破壞，腫瘤向下累及斜坡及蝶竇，向上累及鞍上,視交叉上抬，正常垂體位於腫瘤左後方（圖3、4）。手術採用鼻內鏡下經鼻蝶入路行腫瘤切除術，切除鞍上腫瘤時，鞍隔出現缺損並腦脊液漏（圖5、6）。檢查術腔腫瘤徹底切除後，鞍內放置少量明膠海綿，顯示鞍底骨質缺損邊緣及鞍底硬腦膜缺損邊緣並予以適度分離（圖7），按照缺損範圍切取紐扣式鼻中隔黏軟骨膜-軟骨瓣，將軟骨的一邊嵌入鞍底骨質內表面與鞍底硬腦膜之間，然後推壓將軟骨嵌入骨質缺損處（圖8），然後將黏軟骨膜平鋪貼附於鞍底骨質外表面（圖9），術腔填塞明膠海綿及碘仿紗條。1周後拔除碘仿紗條，行鞍區MRI術後複查，顯示腫瘤全切，紐扣瓣未發生移位（圖10）。

2 結果

採用紐扣式鼻中隔黏軟骨膜-軟骨瓣修復顱底缺損重建16例患者術後均未發生腦脊液鼻漏及顱內感染。術後MRI複查均無腫瘤殘留。術後所有患者隨訪6個月至5年，15例患者未出現腫瘤複發；1例顱咽管瘤患者術後14個月因腫瘤複發再次手術，術中發現蝶骨平台顱底缺損區，瘢痕組織形成緊密，顱底缺損重建堅固。16例患者中5例嗅神經母細胞瘤和1例生殖細胞瘤患者術後行放射治療，隨訪6個月以上未發生腦脊液鼻漏。

3 討論

近年來，隨著鼻內鏡手術技巧的提高，醫療新技術（如術中導航技術、血管介入技術、影像學技術等）的發展，對鼻竇及其毗鄰顱底解剖結構認識的不斷深入，經鼻內鏡顱底手術有了快速的發展，越來越多的顱底區域腫瘤可以通過擴大的鼻內鏡經鼻入路予以切除。以往制約鼻內鏡顱底外科學發展的主要因素之一是顱底及硬腦膜缺損後的修復難題，近年來，大量的顱底重建技術被報道，進一步加快了鼻內鏡顱底外科的發展。在經驗豐富的治療中心，顱底缺損的修補已經不是制約鼻內鏡經鼻切除顱底腫瘤的主要因素^［3］。

顱底缺損修復方法總體上可分為內植法和外植法，外植法一般適用於漏口較小的顱底缺損或顱壓相對較小的區域，常用的修復材料是自體筋膜或黏膜。我們臨床經驗發現：當顱底缺損較小時（＜0.5 cm）^［4］，由於缺損局部承受的顱壓小,只要在缺損周圍形成新鮮創面，採用游離或帶蒂黏膜瓣外置封堵漏口,以後局部產生纖維瘢痕組織就可達到治療的目的。但對於較大的顱底缺損，尤其顱壓較高的顱底區域如採用外置法進行修復，則由於抗張性較低容易出現術後顱底重建失敗或一段時間後再發腦脊液鼻漏。目前臨床上常用內植法修復顱底缺損的方法為「三明治」法或稱「多層」修補^［5］，選用鈦網、骨片、軟骨、肌肉、脂肪、筋膜和黏膜等多種材料對顱底進行多層修補，從而達到封閉顱底缺損的目的。Wormald等^［6］發明了一種稱為「浴缸栓」的顱底重建方法，巧妙的利用壓塞式脂肪填塞＋筋膜修復顱底缺損，收到滿意的治療效果。對於更大的顱底缺損，還可切取額部骨膜^［7］或顳肌筋膜^［8］經皮下隧道拉入顱底做修補材料，可以覆蓋整個中央顱底。目前採用非血管化組織或材料重建鼻顱底小面積缺損的手術成功率可達95％，但是對於鼻內鏡下擴大經鼻手術後的大面積顱底硬腦膜缺損採用常規方法失敗比例可高達20％～30％。尤其是各種類型的顱底惡性腫瘤術後尚需要輔助放射治療時，要求顱底缺損部位儘快癒合並修復牢固能夠經受放療，這就對鼻內鏡顱底腫瘤手術後的顱底缺損修復提出了更高的要求。近年來用帶血運有活力的組織瓣修補在臨床得到了快速的發展，廣泛的應用於擴大經鼻內鏡顱底腫瘤切除術後顱底缺損的修復，其中最具代表性應用最多的是以鼻後中隔動脈為血管蒂的鼻中隔黏軟骨膜瓣^［9］，可用於修復前起額竇後壁，後達斜坡區域的廣泛顱底缺損區域。文獻報道利用帶蒂鼻中隔瓣修復大的顱底缺損術後腦脊液漏的發生率可以降至5%以下^［10］。但是由於採用的是外植法，一些術後缺損較大的患者術後短期仍有腦脊液流出，部分患者需再次手術。於是許多研究者在此基礎上採用多層修復，如利用人工硬腦膜、自體脂肪或筋膜等組織+帶血管蒂的鼻中隔瓣的方法收到滿意的療效^{［11，12］}。同時有部分患者因為腫瘤累及或前期手術破壞，導致不能選擇這種帶血管蒂的組織瓣修復方法。本組有2例垂體瘤術後腦脊液鼻漏患者，前期經鼻蝶手術破壞了鼻中隔後段的黏骨膜和血管蒂，故也無法選擇該方式進行修復重建。

我們所採用的新修復方法紐扣式鼻中隔黏軟骨膜-軟骨瓣修復顱底缺損，經過臨床觀察及術後隨訪，我們認為該方法具有以下優點：①紐扣瓣嵌入後，固定牢靠，軟骨不會出現移位，因而不會出現滑脫造成顱內異物，損傷腦組織和血管；②軟骨材料一方面具有很好的彈性和塑形能力，較骨片組織容易放置；③另一方面軟骨組織又具有一定的硬度，修復較大缺損後可以抵抗腦膜及腦組織向外膨出；④黏軟骨膜與顱底創面貼附緊密，不容易發生移位；⑤適用於術後需追加放療的患者；⑥修復方法較簡便，一次成型，修復成功率高。本組16例採用該方法修復的病例均一次修復成功，且無患者術後出現腦脊液鼻漏和顱內感染。尤其是其中6例術後接受放射治療患者亦未發生腦脊液鼻漏。說明該方法用於顱底硬腦膜缺損修復可靠性高，穩定性好，尤其適用於放療後或術後尚需進一步接受放療的患者。

但是該方法也有自身的缺點：紐扣瓣取材時有造成中隔穿孔的風險，且若軟骨切除過多，可出現外鼻局部塌陷或中隔擺動。因此在取材時應注意辨認清楚層次，沿軟骨膜下小心剝離，防止穿孔的發生。同時取材位置儘可能靠近中隔軟骨的後下方，按照Huizing的鼻中隔分區需保留中隔軟骨的框架亞區，即保留鼻中隔腹側緣近鼻樑處的軟骨至少7 mm寬以上^［13］，從而可以防止術後可能出現的軟骨錐的塌陷。

由於鼻中隔軟骨可獲取的數量有限，為此成為利用該方法顱底缺損重建的一個主要限制因素。Kim等^［14］測量了55例亞洲人（韓國）成年男性患者在保留了中隔軟骨的框架亞區後可獲取的鼻中隔軟骨大小平均尾側長度為15.1 mm，平均背側長度18.2 mm。因此該方法適用於顱底缺損最大直徑小於15 mm的缺損修復，對於缺損面積超出這一範圍或兒童患者則不宜採用。

在臨床應用過程中，為確保顱底缺損修復的療效，應注意：①在徹底切除腫瘤的基礎上修復顱底缺損；②準確判斷顱底缺損和腦脊液漏的位置，尤其是顱底腫瘤術後再發腦脊液漏的患者；③無論採取何種修復方式，都需要自身組織的再生修復才能達到永久性顱底重建的目的，只有在缺損周圍形成新鮮創面才有可能實現；④軟骨嵌入時動作要輕柔，將軟骨準確置於缺損邊緣的顱底骨與硬腦膜之間，防止顱內損傷；⑤紐扣瓣封堵顱底缺損後需放置明膠海綿及碘仿紗條等支撐物，防止重建材料發生移位並保證重建材料與顱底創面緊貼促進創面癒合。

總之，紐扣式鼻中隔黏軟骨膜-軟骨瓣修復顱底缺損是一種安全可靠的鼻內鏡顱底修復技術，只要應用恰當能很好的保證手術的療效及安全性，同其他顱底重建技術一樣，必然帶來顱底腫瘤全切率的提高。

本文獻引用格式

章華，蔣衛紅,謝志海，等 紐扣式鼻中隔黏軟骨膜-軟骨瓣在。

顱底缺損修復重建中的應用[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜誌 2014,20(6)1-5

DOI：10.11798/j.issn.1007-1520.201401001

參考文獻【略】