「周末推薦」亂吃藥導致肝損傷 診療要分「三步走」

來源：健康報微信傳播矩陣-健康報?醫生頻道（jiankangbaoyoung）

有位來自山東的女患者，今年43歲，連續兩年因藥物性肝損傷在首都醫科大學附屬北京地壇醫院肝病一科住院治療。她去年因為感冒、過敏性鼻炎自己到藥店買葯吃，結果引起了肝損傷。今年住院是因為吃了她自認為是「食物」，家裡老人說有止血解毒功能的野生植物治療痔瘡所致，後來經過醫院藥學部中藥師鑒定，是中藥黃獨零餘子（黃獨是薯蕷科植物。黃獨零餘子是黃獨葉腋內生長的紫褐色珠芽），結果再次造成肝損傷。

北京地壇醫院曾經做過統計，近5年，每年能收治500名~700名藥物性肝損傷患者，有許多患者都是在當地查不出病因而來到北京地壇醫院就診。由於藥物性肝損傷癥狀常缺乏特異性，臨床中不妨按下列「三步走」進行診療。

第一步： 提高警惕

肝臟有著強大的代償能力，只有在肝細胞破壞超過75%時才表現出癥狀。藥物性肝損傷容易被人忽視的原因在於，它的臨床癥狀缺乏特異性，部分藥物性肝損傷患者可以沒有任何臨床表現，需要監測肝功能才能發現。部分患者可以出現乏力、納差、眼黃、尿黃等肝功能受損的表現，也可以出現肝外系統表現，如發熱、皮疹、關節/淋巴結腫大等，有過敏反應者的血象中可以出現嗜酸性粒細胞增多。

所以一旦出現無其他原因可解釋的疲勞、乏力、噁心、嘔吐、皮膚鞏膜黃染等，需要當心是肝損傷的信號。藥物是引起肝損傷的常見原因之一，嚴重時可導致急性肝功能衰竭，甚至死亡。據世界衛生組織統計，藥物性肝損傷已經上升為全球肝病死亡原因的第五位。

第二步： 排他性診斷

由於藥物性肝損傷沒有特徵性的臨床癥狀和特異的血清學標誌，屬於排他性診斷，所以目前尚無公認的診斷標準。通常，臨床診斷時需符合下列基本條件：

一是用藥與藥物性肝損傷血清學指標改變出現的時間是否存在時序關係，絕大多數肝損傷出現在用藥5天~90天。值得注意的是，少數病例停葯後ALT水平下降，而其他肝功能指標惡化，可能是肝功能衰竭的前兆。二是患者服用的藥物既往是否有導致肝損傷的相關報道，或藥物說明書有註明。三是能排除其他原因或疾病所致的肝損害或肝功能異常，如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等。在肝病專業中有具體的藥物性肝損傷評分量表，來協助判斷藥物性肝損傷的可能性。

第三步： 治療「三原則」

目前，臨床中對藥物性肝損傷仍然缺乏特效的治療方法，及時停用可疑肝損傷藥物、根據臨床類型選用適當的藥物治療、病情進展至肝功能衰竭的重症患者需考慮肝移植是主要的治療原則。臨床治療中需要從以下3方面入手。

原則一：及時停用可疑的肝損傷藥物。這是藥物性肝損傷最為重要的治療措施。建議在懷疑藥物性肝損傷診斷後立即停葯。有研究結果表明，停葯後多數患者預後良好，約95%患者可自行改善甚至痊癒；少數發展為慢性，極少數進展為急性肝功能衰竭或亞急性肝功能衰竭。但是在臨床工作中遇到的問題可能比較複雜，我們需要仔細評估藥物性肝損傷的嚴重程度、進展的風險與原發疾病治療的獲益和風險後才能做出決定。因此，是否停用可疑藥物、何時停用可疑藥物是非常重要的問題。

原則二：選用適當的藥物治療。引起肝損傷的藥物種類很多，肝損傷的發病機制及臨床類型各不相同，目前尚缺乏針對藥物性肝損傷的特效治療藥物。治療過程中需要根據導致肝損傷藥物的種類、藥物性肝損傷的類型及患者的臨床特點選擇合適的藥物。

N-乙醯半胱氨酸是針對對乙醯氨基酚中毒的特效藥物，也可以用於其他藥物性肝損傷的治療。甘草酸製劑、水飛薊素、多烯磷脂醯膽鹼、腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等均可用於藥物性肝損傷的治療，但是不推薦多種保肝藥物的聯合應用。對於有明顯過敏徵象或明顯自身免疫現象者，以及符合藥物誘導的自身免疫性肝炎患者（如伴有血清IgG明顯升高、自身抗體高滴度陽性等），在停用肝損傷藥物後病情繼續惡化，可考慮應用糖皮質激素，但需充分權衡治療獲益和可能的風險及不良反應，在患者知情同意的基礎上，謹慎應用。應注意的是，藥物導致的肝內膽汁瘀積、高度黃疸或急性肝衰竭，均不是激素治療的適應證。

原則三：重症患者需考慮肝移植。藥物相關急性肝功能衰竭或亞急性肝功能衰竭的病死率高，對於出現肝性腦病和嚴重凝血功能障礙的急性肝功能衰竭或亞急性肝功能衰竭，以及失代償性肝硬化患者，可考慮肝移植。術前需要仔細評估肝移植的必要性，因此，藥物性肝損傷相關肝功能衰竭的預後評估非常重要。

我國人口眾多，臨床藥物種類繁多，不規範用藥情況並不少見，藥物性肝損傷發病率逐年上升，需強調合理用藥，避免濫用藥物。現階段對藥物性肝損傷的認知尚不夠深入，治療過程中仍然存在很多有爭議的問題，需要積累更多循證醫學證據。臨床工作中在及時診斷藥物性肝損傷的基礎上進行規範治療，對於改善患者預後、合理使用醫療資源具有重要意義。（文首都醫科大學附屬北京地壇醫院肝病一科 謝雯 趙紅；王燕整理）