李培生：理中湯之主證、方義與臨床應用

李培生先生追本溯源，推論尋理，羅列了《傷寒論》《金匱要略》中有關理中湯丸之條文，將其主證、類似證、組方大意及加減諸法，逐一加以介紹；同時附以其歷年來臨證投劑而增損變化之體會及相關醫案。字字珠璣，小編讀完受益匪淺。

文/李培生

理中湯（丸）為《傷寒論》太陰病主方，霍亂及瘥後諸病用之，《金匱》治胸痹亦用之，為內婦兒科常用要方。

故今追本溯源，推論尋理，羅列《傷寒論》《金匱要略》中有關理中湯丸之條文，將其主證、類似證、組方大意及加減諸法，逐一加以介紹。

一、辨別主證、必須溯源推理

理中湯、丸一方，首載於《傷寒論》中，例如「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬」。(273條)此是太陰病提綱。

蓋太陰受病之臟，重點在脾。脾虛臟寒，寒濕不化，中焦不和，進而影響升降紊亂，陰陽失調，遂使清陽當升而反下陷，故自利益甚，時腹自痛；濁陰當降而反上逆，故腹滿而吐，食不下。

此時若誤認為實證而使用下法，則中焦更傷，脾陽益虛，濁陰壅塞，大氣不得運行，因而出現胸下結硬。

此為太陰病提綱，亦即太陰病證的一般狀況。

若「自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩」。(277條)

此繼太陰提綱之後，點出「自利不渴」是太陰病證的重點所在；脾虛臟寒是太陰病機的簡要概括；「當溫之」是太陰正治之法；「宜服四逆輩」當包括理中、四逆湯等一類方劑，蓋太陰病主方實為理中湯丸，征以霍亂「寒多不用水者，理中丸主之。」(386條)

霍亂吐利，病因寒多，是病之重點在中陽氣虛，陰寒邪盛，中焦不和，清濁相混，故上為吐逆，下見瀉利，而呈現揮霍撩亂之急劇病況。

所云「寒多不用水」，亦與「自利不渴者，屬太陰「之機理略同。故用理中丸以溫中復陽散寒燥濕為治。

理中丸本人蔘、白朮、乾薑、炙草四味，服法取三四夜二服。蓋因吐利急劇，恐葯氣與病氣相拒而不能納，故取頻服之意。

所說「然不及湯」，自是針對霍亂或傷寒等急證而言。以倉碎之間，湯劑一時未易置備，故有有此權宜之法。

若「大病差後，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸」(396條)則溫中攝涎，益陽補虛，法以緩圖為宜，又噹噹用丸劑而不宜用湯矣。

理中湯一名人蔘湯，《金匱》謂「胸痹心中氣痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心……人蔘湯亦主之」。(《胸痹心痛短氣病脈證治第九》)。

蓋胸痹一證，有虛有實，或虛實挾雜，此則當屬虛證一類。

病由陽衰中寒，濁陰壅塞，清陽失運，陰寒衝激於上，結氣凝塞於中，故發胸痹。

此與太陰提綱「若下之，必胸下結硬」之機理略同，亦與桂枝人蔘湯證之「心下痞硬」近似。

雖無下利，仍可用理中湯以溫中復陽，散寒燥濕，使陽氣振奮，結氣得散，而胸痹可愈。

此與太陰病相比較，又屬異病同治之法。

二、審疑似證、須與陰陽鑒別

太陰提綱，以誤下為治禁。因陽明實熱證則宜下，太陰虛寒，則不可下也。

太陰病證，以不渴為重點標誌，因陽明熱證，熱能耗津傷液，故口渴；太陰虛寒，陽虛濕盛，因而口不渴也。

然太陰陽明，病位同主大腹，其主證如腹滿、腹痛、吐逆等，二者皆可出現，故證情最多混淆，必須提出鑒別。

太陰腹滿，病屬中虛臟寒，故「腹滿時減，復如故」；陽明腹滿，病屬腑熱結實，故「腹滿不減，減不足言」，也就是說，苟不用通下之法，使燥實得下，則腹滿減輕程度很少。

太陰吐逆，因脾虛中寒，運化不及，故腹滿而吐，其勢較緩（霍亂病吐利，例外）；陽明嘔吐，因熱勢衝激，逆而上行，多呈食已即吐之狀，是其病勢較為急迫。

太陰中虛，使脾之轉輸運化功能不健，故食不下；陽明腑實，腸道燥屎結硬，則不能食。

太陰虛寒，為腹滿時痛，陽明腑實，則腹滿硬痛，苟不用下法，則腹痛難以緩解。

太陰病以「自利益甚」為病之重點；陽明病重點為大便硬，但太陰有陰結而大便硬者；陽明亦熱有利或屬熱結旁流而呈大便硬稀少之狀者。

然太陰虛寒，脈多緩弱無力，舌苔白而或膩，腹部清冷，喜暖畏寒，面色既白，神情倦怠，小便清白，大便稀塘，口不渴，或渴喜熱飲。

陽明實熱，則脈多滑數或沉實有力，舌苔黃燥而干，面色熱赤，腹部灼熱，小便短赤，大便結硬，如屬熱利，則大便臭穢，或呈里急後重之狀，並有口乾燥，思冷飲等，以此為別。

三、銓明方義，掌握加減大法

理中湯丸，方用人蔘扶補脾肺而益氣，白朮培土和中而燥濕，炙甘草益氣和中而調和諸葯。

中焦陽氣不振者，得此而能振奮之，健運之；乾薑辛熱，為溫暖中宮之主葯，中焦脾虛臟寒者，得此而能溫煦之，消除之。且乾薑與參術炙草等葯同用，深得甘辛化陽甘溫益氣之妙。

陽氣振奮，陰寒消除，則中焦安和，健運恢復。於是清陽自得而上升，使胸部痛滿可和，瀉利自愈；濁陰自得而下降，則胸部痞結自開，吐逆可止。

此即「理中者，理中焦」之義也。

本方服法：

「服湯後，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被」。

自是藉助谷氣，鼓舞胃氣，以收到溫暖中宮消除臟寒之效；與桂枝湯啜粥取微汗，藉助谷氣，宣發胃氣，使病邪得以外透於肌腠者，自有不同。

在太陰病主證下，因證有兼挾，故方有加減。

「若臍上築者，去術，加桂」，因臍上築，有動氣，當屬奔豚氣一類，中虛腎寒，寒氣沖逆，故去白朮之壅補，而加桂(肉桂較好)以溫腎散寒，平沖降逆。

「吐多者，去術，加生薑」，因白朮升補脾氣，有助於上逆之勢，故去之。生薑能宣胃和中，降逆氣，止嘔吐，故用之。

「下多者，還用術」。下多當是脾虛臟寒，中氣下陷，故還用術以健脾和中，昇陽燥濕。

「悸者，加茯苓」。悸，當是土虛而不制水，水氣凌心之象，故加茯苓以淡滲利水，寧心止悸。

「渴欲得水者，加術」。當是寒飲停蓄於中，脾氣不能散精所致，與津傷燥渴不同，故重加白朮以健脾復陽，燥濕去飲。

「腹中痛加人蔘」。此是中虛臟寒脾絡不和之虛寒腹痛，痛必喜溫喜按，與實證腹痛顯然不同，故重用人蔘以補中益氣而緩和腹痛。

「寒者，加乾薑」。當是臟寒太甚，故重用乾薑以溫暖中焦，消除臟寒，即可止瀉利，又可治嘔吐。

「腹滿者，去術，加附子」，腹滿本太陰主證，此證腹滿而甚，多伴見惡寒蜷卧，四肢厥逆，或下利清谷，脈微欲絕等。

其病機不僅中陽不足，脾虛臟寒；並且下焦腎命之陽衰疲，火不燠土，《內經》「臟寒生滿病」，實為本病之真實寫照。故去白朮之守補，加附子（即四逆加人蔘湯）以補火燠土，回陽救逆。

此與「下利腹脹滿，……先溫其里，……溫里，宜四逆湯」(372條)之機理略同，亦是太陰病「宜服四逆輩」之最好註腳。

四、結合實踐，重在隨證施治

愚在臨證中使用理中湯方時，常根據本病主治證候之特點，因證變法，隨證加減，做到靈活處治，收效較好。總的概括約有下列幾項使用方法：

（一）本證由於脾陽不足，失其健運，寒濕凝滯於中。故主證除腹滿、腹痛、吐逆、瀉利外，通常易見脘腹部痞硬脹滿，氣結難消。

可於本方中加入砂仁、煨木香、制香附等理氣葯，使脾虛者得補而能健運，臟寒者得溫而能煦化，可以增強療效，從而促進病勢迅速緩解。

（二）本證屬太陰臟寒，陽虛陰盛。如胸脘氣滯，痞硬阻結太甚，可仿枳實理中湯、枳術丸方意，方中加入枳實或者枳殼，寬郁通痹。

如胸脅部脹甚，可參張石頑治中湯方意，加入青皮、橘皮以平肝理氣；如腹部脹滿太甚，濁氣塑滯，可加入厚朴、大腹皮、以利氣消滿。

（三）本證屬太陰虛寒，因脾不健運，往往容易兼見宿食積滯。如證兼噯氣食臭，瀉而不爽，方中可加山楂炭、炒麥芽、炒建曲、炒枳殼、雞內金等治食導滯。

（四）有兼寒飲停蓄於中，嘔逆太甚，本方可合二陳方意，加入半夏、茯苓、橘皮、生薑等以止嘔降逆。

亦有陰寒盛於中，陽熱見於上，下見瀉利，上見煩躁吐逆，但脈來較緩，別無虛脫象徵。本方可加入少量川連，姜連並用，辛開苦降，既有止嘔降逆之功，又具有熱葯反佐之妙。

（五）脾主濕惡濕，如病程頗久，水濕泛溢，兼見頭面或肢體帶腫，小便不利；是土不制水之象。方中可加入茯苓、防己、澤瀉、薏苡仁等滲濕利水之品。

（六）本證如兼表寒，惡寒發熱，身體疼痛，仲景成法可師，當宗桂枝人蔘湯方意，方中加入桂枝以和表散寒。

若兼微熱胸痞，頭部如裹，方中亦可加入藿香葉、佩蘭葉、蘇葉之類，以輕宣在表之風濕。

（七）本證如兼見惡寒倦卧，四肢厥冷，脈微，腹滿較甚，或下利清谷，是脾腎陽微之象。

方中可加入熟附子或少量肉桂以回陽救逆即附子理中湯、桂附理中湯方意。如腹滿太甚，可去白朮之壅補，說見前段。

（八）本證如兼蟲積，有吐蛔肢厥之象，方中可參入烏梅、川椒、川連等酸苦辛甘並用之法，兼以治蛔。

（九）本證瀉利日久，如出現下利膿血，顏色晦暗，是脾虛而不攝血之候。可參桃花湯方意，方中加入赤石脂，乾薑可易以炮姜溫中攝血。

（十）如素患心脾不足，心悸而煩；又患有太陰虛寒本證。則理中湯與小建中湯，可以合用。古方有二中湯，即是其例。

病例：李某某，男，35歲，初診

自訴：素有胃痛，每感或飲食稍有不調，即引起發作。近因某夜初診飲食飯過多，即吐瀉胃痛。診脈弦緩，舌苔白。

患者面色萎黃，察其痛正當胃脘下部，痛勢大發時必以熱水袋反覆揉按，方可小解。

此證雖由食物觸發，但因當時嘔吐頻繁，宿物已大部分排出，瀉亦不甚，是證當以治胃痛為主。

因與建中法，以和中止痛，調營理氣，進小建中湯加砂仁、佛手，三劑。

二診：前葯服後，痛勢已趨緩和。近反因食西瓜痛勢大作，再服前葯無效。並見大便瀉利日行五六次，小便短少，脈舌如前。

斷為中虛臟寒，寒氣凝塞；阻於胃脘則為胃痛，脾不健運則見瀉利。

宜用溫中和胃行氣散結以止痛之法。

與理中湯加高良姜、砂仁、制香附、煨廣木香等，三劑。

三診：痛勢減輕，瀉利已止，再以香砂六君子湯加佛手、炒二芽、炒枳殼等。調理而愈。

病例：程某某，女，10歲，初診

代訴：近值暑月，因食瓜果過多，又兼露宿感寒，遂患惡冷發燒吐瀉腹痛之候。經服十滴藿香正氣散等成藥，發燒己退，吐瀉已止，惟腹部時痛，近兩天又連發腹痛幾至不可忍耐，並吐蛔一條，服驅蛔葯無效，請為診治。

愚視其面部有花斑，舌苔灰白，脈緩，惟腹痛甚時則脈甚數。

斷為中虛臟寒兼有蟲積之證。

當用溫中安蛔法。

方用理中湯加烏梅、川椒、並加入少量川連，葯煎好後，頻服。

此葯服完二劑後，腹痛減輕，諸證皆退，越數日糞便中排出蛔蟲多條，而病全愈。

文摘自《貴陽中醫學院學報》1986第二期

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