小兒麻醉規範及呼吸道管理注意事項

梁慶偉，解放軍306醫院，麻醉科

不知您對小兒麻醉的態度如何？在大型綜合醫院，麻醉分亞專業時，自願申請從事小兒麻醉的人很少。這在很大程度上是由於小兒麻醉的風險相對成人而言更大，而絕大多數麻醉醫師又缺乏小兒麻醉的專門培訓，累計從事小兒麻醉的例數不多，經驗不足。在我國較多的基層醫院，小兒麻醉幾乎完全依賴於氯胺酮，無論何種手術和多長時間的手術，氯胺酮從頭管到尾。氯胺酮之所以受到如此青睞是由於它在劑量和給葯速度使用恰當時，基本可保留自主呼吸。這在一定程度上反應出麻醉醫師對小兒呼吸管理缺乏信心。殊不知這種缺乏呼吸道保護和有效呼吸支持的麻醉方法最危險。一旦呼吸道合并症發生，再處理則十分被動。據統計，小兒麻醉相關性心跳驟停中占第一位的原因是由於通氣問題導致缺氧所致，並且因此而造成的麻醉死亡超過成人。因此，掌握小兒麻醉期間的呼吸道管理是安全實施小兒麻醉的基本條件。

「細節決定成敗」，在小兒呼吸道管理方面我們必須牢記這一點。對呼吸道問題的防範必須從麻醉前病情評估，麻醉準備，麻醉維持期間和麻醉後恢復期的各個環節著手。每一個環節都要預測可能發生的呼吸道問題，並做好相應的準備工作。這是因為小兒的代謝高，氧氣的消耗快；加之小兒的功能殘氣量與肺泡通氣量的比例低，氧氣在肺的儲備低。一旦通氣障礙發生，儲存的氧氣很快耗盡，立即表現出缺氧的癥狀和體征，如果不能迅速發現通氣困難的原因並立即糾正，很快就出現心臟嚴重缺氧的表現----心率減慢，心跳驟停可能隨即發生。年齡越小的小兒，這一過程發生越快，麻醉醫師在此種情況根本沒有多少時間思考，在很大程度上依賴於平時積累的知識、經驗和建立的條件反射。因此，小兒呼吸道併發症一經發生，後果可能相當嚴重。所以，我們強調的是要以預防為主。預防在很大程度上取決於麻醉前的病情評估。

一、麻醉前病情評估決定麻醉期間的呼吸道管理方式

在大多數情況下，我們是根據外科手術的部位與範圍而確定麻醉方式。但為了充分保證麻醉安全，在小兒麻醉中我們更加強調根據呼吸管理的方式而確定麻醉方式。麻醉前病情評估的目的是為了確認呼吸道管理的危險因素和危險程度，根據情況選擇合理的麻醉方式。麻醉前與呼吸道管理有關的病情評估包括以下幾個方面：

1． 患兒是否有呼吸道的解剖畸形：小兒手術以各種先天性畸形的矯正較常見，一些小兒可能合并多種畸形。因而我們要警惕小兒合并有呼吸道的畸形。常見的呼吸道畸形有：唇裂、齶裂、巨舌（常見於唐氏綜合征）、喉裂、喉蹼、喉軟骨軟化病、下頜發育不良等。在新生兒階段，一些呼吸道的解剖畸形在患兒自主呼吸時表現並不明顯，當麻醉後自主呼吸受到抑制時才表現出通氣困難或者插管困難。因此，謹慎的麻醉醫師在新生兒手術時往往在打斷自主呼吸前，先在喉鏡下窺視聲門。確認沒有明顯解剖異常，聲門能正常顯露後再按正常程序插管。

2． 患兒平時的呼吸狀況和目前的呼吸狀況，是否存在或者有潛在的呼吸道梗阻問題：一些小兒可能沒有呼吸道先天畸形，但有扁桃體腫大、喉乳頭狀瘤、氣管異物、頸部包塊或者前縱隔包塊等合并症。對這類小兒必須仔細詢問平時對運動的耐受情況，何種情況下出現發紺和胸骨上凹下陷明顯，睡眠時是否有鼾聲或發紺和胸骨上凹下陷，睡眠是否較深，睡眠有無喜好體位等。對於已有通氣功能障礙者或者有潛在通氣障礙的患者，切忌輕易中止自主呼吸，可試探性使用小劑量鎮靜藥物。梗阻嚴重者，小劑量的鎮靜藥物也可能造成呼吸道的完全性梗阻。

3． 患兒是否為返流誤吸高危人群：小兒消化道的很多疾病都造成消化道梗阻如小兒先天性食道閉鎖，小兒幽門梗阻，食道裂孔疝，小兒隔疝，十二指腸閉鎖，小兒箝閉疝，小兒先天性無肛等。這類病兒減少誤吸的辦法是要麼什麼全身麻醉藥物均不用，患兒完全清醒，維持正常的上呼吸道保護性反射。要麼氣管插管將呼吸道完全控制起來。由於此組病兒手術年齡均較小，術中完全完全清醒幾乎不可能，絕大多數需行氣管插管控制呼吸道。此類病人氣管插管有一定的技巧，見麻醉誘導。切忌使用不行氣管插管的全身麻醉，喉罩也是禁忌。

4． 患兒近期有無「上感」及癥狀體征：小兒上呼吸道感染為小兒常見疾病，其發病期間，呼吸道由於炎症反應激惹，圍手術期憋氣、氧飽和度降低、喉痙攣、支氣管痙攣等呼吸道合并症的發生率明顯增加。根據2萬例大樣本前瞻性研究，發現這些合并症發生的可能性可能較正常高出2-7倍，全麻和氣管插管者則高出11倍。1歲以內的嬰兒更加危險。一般認為，小兒單純上呼吸道感染2-4周之內，呼吸道的應激性均較高。對於小兒擇期手術是否需要推遲到2-4周以後應考慮患兒「上感」的嚴重程度和「上感」發生的頻繁程度以及外科病情。如果上感累及支氣管且分泌物較多（咳嗽且痰多）或者小兒體溫在38℃以上最好推後手術。對經常感冒的小兒，只能避開其發燒和肺炎時期而選擇相對安全的時機實施手術。也得權衡患兒的外科疾病是否會因手術的推延而加重和影響預後。有時只能將危險向家屬交待清楚，看家屬的態度決定。一旦決定為「上感」的小兒實施麻醉，其麻醉原則是對呼吸道干擾越少越好。能在神經阻滯，骶管阻滯和硬膜外麻醉下完成者，可輔以少量鎮靜葯保留自主呼吸。能用喉罩就別行氣管插管。氣管插管為不得已為之。

5． 患兒有無「上感」以外的呼吸道伴隨疾病和疾病史：術前小兒呼吸道疾病除上感外，以哮喘和肺炎較常見。肺炎和哮喘有急性發作者一般不實施擇期手術。但值得注意的是，小嬰兒由於正常情況下肺部檢查時哭鬧等，有時容易忽略肺部的陽性體征。有時因為急症手術等原因不能推遲手術。如果不得不麻醉其處理原則同合并「上感」的患兒。由於「氣管插管」可能誘發支氣管痙攣，應有充分準備。

6． 小兒全身狀況和對缺氧的耐受：有些患兒由於外科性疾病拖延時間較長或者其原因造成身體衰竭，或存在慢性貧血影響組織氧供，呼吸道管理宜選擇氣管插管。

7． 患兒有無既往麻醉手術史，圍術期有無呼吸道合并症發生。

8． 若為胸科手術還要考慮是否需要肺隔離，肺隔離的絕對和相對指征同成人，年齡太小的孩子肺隔離較困難。

通過對小兒上述病情的全面評估，麻醉醫師才可以決定麻醉方式和呼吸道管理方式：

A.局部麻醉（廣義）+鎮靜：廣義局部麻醉包括局部浸潤麻醉、神經阻滯、骶管阻滯、蛛網膜下腔阻滯、硬膜外麻醉等。

B. 全身麻醉+面罩通氣

C.全身麻醉+喉罩通氣

D.全身麻醉+氣管插管

E.局部麻醉+全身麻醉+喉罩通氣

F.局部麻醉+全身麻醉+氣管插管

上述決定對麻醉安全至關重要。錯誤的決定，可能導致災難性的後果。

二、 麻醉誘導與維持期間的呼吸道管理

劉進教授將全身麻醉比作「開飛機」，起飛（麻醉誘導）和著陸（氣管拔管）是最危險的兩個階段。小兒麻醉在這兩個時期可能相對成人更危險。

正確的小兒麻醉誘導方法是誘導期呼吸道管理先決條件。當國際上普遍採用氟烷誘導時，中國的麻醉醫師們多依賴於肌肉注射氯胺酮。由於氟烷誘發心律失常，目前它已基本被七氟烷所取代。進口雅培「喜保福寧」和國產恆瑞「凱特力」（均為七氟烷）使中國小兒麻醉醫師們在麻醉誘導方法上與國際接軌了。

小兒七氟烷麻醉誘導的基本方法如下：為了避免小兒在麻醉前哭鬧，最好由家長陪同進入手術間。小嬰兒可由家長抱著，大一點的孩子可坐手術床上。可連接SpO2監測探頭。將呼吸囊內的氣體排空後，開笑氣和氧氣（笑氣/氧氣：75：25），總流量5-6升/min。將面罩*近小兒面部（也可將手握住螺紋管接頭代替面罩），由於笑氣較空氣重而下沉，小孩很快就昏昏欲睡，此時緊扣面罩，將七氟烷開至6-8%，並適當減少笑氣流量，增加氧氣流量（50：50）。當患兒意識消失後，逐漸減少七氟烷吸入濃度至2-3%左右維持。連接心電、血壓監護，建立靜脈通道。之後根據小兒基本麻醉方法決定下一步的處理。

A. 局部麻醉+鎮靜： 在七氟烷維持下完成神經阻滯、骶管阻滯、蛛網膜下腔阻滯、硬膜外麻醉等操作，然後停止吸入麻醉，靜脈給予咪唑安定+芬太尼或者持續泵注丙泊酚維持良好自主呼吸，對呼吸道一般可不做特殊處理。這類麻醉期間必須有呼吸支持全套準備，芬太尼的使用劑量控制在1-1.5μg/kg範圍內，稀釋為10μg/ml緩慢靜脈推注。這類患兒術中的呼吸觀察尤為重要。最好能持續監測呼吸末CO2水平（目前已有通過微氣流技術監測自主呼吸下CO2的採樣管和裝置），它不但能及時反映呼吸頻率的變化，還能反映氣道通暢情況和通氣量是否足夠。 本人認為，此類麻醉時，一旦局部麻醉效果欠佳或者出現呼吸道梗阻，應立即置入喉罩或者氣管插管。目前，我國大部分基層醫院的麻醉事故是由於：局部麻醉期間大劑量輔助鎮靜藥物或者全身麻醉藥物導致通氣障礙或者呼吸抑制又未及時發現和處理所致。

B. 全身麻醉+面罩通氣：建立靜脈通道後，靜脈給予咪唑安定（0.05-0.1mg/kg）+芬太尼(1-1.5μg /kg) +氯胺酮(1-1.5mg/kg)，視情況繼續面罩吸入七氟烷或者持續泵注丙泊酚停用七氟烷。這類沒有呼吸道支持和呼吸控制的麻醉方式目前被視為最不安全的麻醉方法。我國傳統上使用的所謂「靜脈麻醉」實際上屬於此類。西方發達國家這類麻醉方法基本只用於胃腸鏡檢查，CT檢查，拔引流管之類的低創傷性外科檢查。外科手術病人基本不用此種方法。一般都會安置喉罩或者氣管插管。本人一般將這種麻醉方法只用於關節複位、小兒臍茸、皮膚的小毛細血管瘤、單側內收肌切斷等手術時間在10min 以內的手術。

C. 全身麻醉+喉罩通氣：建立靜脈通道後，靜脈給予3mg/kg丙泊酚即可置入喉罩。喉罩置入後再靜脈給予芬太尼或者持續泵注瑞芬太尼。這種麻醉方法一般用於沒有誤吸危險的短小手術（1小時以內），最好為正常平卧位。

小兒喉罩使用應注意下列問題：

I. 喉罩大小的選擇要合適，很多書上都可以找到病人體重與喉罩大小的對應表格。我們發現當患兒的體重大大超過或者低於該年齡組的標準體重時，不能完全按體重選擇喉罩。應根據小兒的發育情況參考標準體重進行選擇。

II. 喉罩的位置要正確：小兒喉罩容易放置過深或者過淺，也容易發生旋轉移位。我們目前使用的螺紋管接頭太僵硬，接上喉罩後旋轉力過大。我們採用ICU接呼吸機的軟接頭代替普通螺紋管接頭成功地解決了這個問題，這在小嬰兒尤有必要。大一些的孩子，可以將普通螺紋管接頭的方向轉至胸部，螺紋管兩支分別通過頭的兩側再與接頭連接。這樣，喉罩管可保持正常的向胸部彎曲的弧度。

III. 維持足夠的麻醉深度：儘管喉罩的刺激遠遠小於氣管導管，但外科手術本身需要足夠的麻醉深度減少傷害性刺激引起的應激反應。麻醉過淺，吞咽、咳嗽反應可能導致喉罩移位，嚴重時甚至導致喉痙攣。

IV. 麻醉期間應特別注意呼吸道的阻力和通氣量，一旦阻力過大或者漏氣嚴重時，最好立即撥出喉罩行面罩通氣或者改為氣管插管。

此類麻醉期間可能維持自主呼吸，也可能為控制呼吸。以保留自主呼吸為安全。但自主呼吸期間需密切觀察通氣量是否足夠。我要再次強調CO2監測的重要性。

D. 全身麻醉+氣管插管：應根據麻醉前對呼吸道評估的結果針對不同個體採用不同的麻醉誘導方法。

I. 一般誘導方法：對預計無通氣困難、無插管困難和誤吸高危病人，建立靜脈通道後，靜脈給予芬太尼2-3μg/kg，丙泊酚2-3mg/kg和肌肉鬆弛劑行氣管插管。

II. 保留自主呼吸氣管插管：適用於術前預計有插管困難而無通氣困難的患兒，以及隔疝，先天性食道閉鎖氣管食管漏的患兒。我們發現正常小嬰兒尤其是新生兒，保留自主呼吸下插管可避免操作者過分緊張，也可避免因未發現的解剖畸形而導致呼吸失控。保留自主呼吸的方法可以在2-3%七氟烷面罩吸入維持下，給予咪唑安定0.05-0.1mg/kg，1μg /kg 左右芬太尼，1-1.5mg/kg丙泊酚，不用任何肌肉鬆弛劑。七氟烷減弱咽喉反射的效果較好，但若不輔助丙泊酚進行插管操作，則喉痙攣的發生率增加。

III. 對有潛在通氣困難的患兒，可以吸入低濃度（2%左右）七氟烷觀察患兒呼吸道梗阻隨麻醉加深的加重程度。如果麻醉加深直到意識消失後均沒有呼吸道梗阻出現，可按常規進行誘導。如果在淺麻醉下呼吸道梗阻不明顯，深麻醉梗阻嚴重者，可在淺麻醉下輔助口咽部局部麻醉下完成氣管插管。如果淺麻醉下，呼吸道梗阻就很重時，只能局麻下清醒插管。不要忘記的是口咽通氣道的使用。假如呼吸道梗阻，放置口咽通氣道能改善者，不影響麻醉的繼續進行。

IV. 對返流誤吸的高危病人，在成人我們可能採用清醒插管或者快速順序誘導。這兩者在嬰幼兒基本行不通。因為前者患兒不合作，後者患兒不能耐受無通氣的缺氧。我通常採用淺麻醉，保留自主呼吸，輔助局部麻醉完成氣管插管。因為深麻醉會使食道下段括約肌鬆弛加重返流。同時深麻醉會造成呼吸抑制，不得不面罩加壓通氣，從而加重腹脹，增加返流危險。

氣管插管全身麻醉期間較常見的問題可能是導管進入過深和導管脫出。在小嬰兒和新生兒，有時會出現氣管導管尖端頂住氣管隆突，突然發生CO2波形消失和SpO2急劇下降。此時，只需輕輕提一下氣管導管就能解決問題。在小兒氣管插管定壓控制呼吸管理中，我們要強調隨時注意潮氣量和CO2波形的變化。二者的突然變化往往說明呼吸道有問題，應立即進行評估。在小兒氣管插管定容控制呼吸管理中，則要隨時注意氣道峰壓和CO2波形的變化。小兒氣管導管術中脫出多見於顏面部，口腔和耳鼻喉科的手術。適當採用適合於此類手術的異型氣管插管可降低脫出的發生率。同樣，潮氣量或者氣道阻力和CO2監測有助於及時發現問題。一旦導管脫出，最緊急的問題是如何保證機體的供氧，只要面罩通氣效果好，可慢慢行氣管插管。不可只顧插管，而導致長時間缺氧。記住，插不上氣管導管並不死人，只用不能通氣才會死人。

E. 局部麻醉+全身麻醉+喉罩通氣：適用於小於1小時的短小手術。由於小兒局麻（廣義）不僅可以提供較好的術中鎮痛，術後鎮痛也十分有效。聯合全身淺麻醉+喉罩便於呼吸道的管理。手術結束時，患兒清醒也很快。

F. 局部麻醉+全身麻醉+氣管插管：適用於長於1小時的手術或者短小手術喉罩不適合者。不合作的小兒通常先實施全身麻醉，再進行局麻操作。此種麻醉的優點是：不擔心局麻效果問題，呼吸道安全有保證，術後有一定的鎮痛作用。

E和F 兩類麻醉方法已成為西方發達國家麻醉的主流。本人採用這兩類麻醉方法時也發現患兒麻醉期間的管理容易很多，呼吸道的問題相對較少。

三、 麻醉後恢復期的呼吸道問題

1． 氣管導管拔出時機的選擇問題

大家多從各種途徑知道有兩種類型的拔管方式：清醒拔管和深麻醉拔管。前者指意識完全恢復後再拔管；後者指通氣量足夠，病人意識尚未恢復即拔管。實際上，深麻醉拔管應該是病人咽喉部反射尚未恢復時進行。多數人認為這相當於深麻醉不插管，對非呼吸道高激惹病人最好不要採用此種拔管方式。我的經驗是：小於1歲的嬰兒最好等完全清醒再拔管。而大於1歲的小兒，則適合於深麻醉插管。前者可大大減少拔管後的呼吸道梗阻和降低再插管的發生率。後者則可以降低喉痙攣的發生率。值得注意的是：切忌將患兒無意識的動作視為清醒；深麻醉拔管時一定要通過呼吸末CO2 監測確認呼吸交換量已足夠，患兒對強疼痛刺激有輕微反應。對於術中使用喉罩的病人，我們的經驗是深麻醉下拔出為好。否則，患兒在淺麻醉和清醒後可能咬住喉罩管。遇此種情況時，可靜脈給予少量丙泊酚，不要強行拔除。

2． 氣管拔管後呼吸道梗阻

小兒撥管後呼吸道梗阻十分常見。多數為輕度梗阻，表現為胸骨上凹輕度下陷。其中，部分小兒是由於深麻醉拔管後上呼吸道軟組織塌陷所至；部分患兒可能為口腔分泌物部分阻塞呼吸道；另有部分小兒是由於輕中度喉痙攣所致。處理的原則是先清除口腔分泌物。然後可將呼吸囊充氣並維持呼氣末壓力在5-10cmH2O，這樣可以在一定程度上防止上呼吸道軟組織塌陷。如果吸氣困難較嚴重，可靜脈給予少量丙泊酚（0.5-1mg/kg）。安置口咽通氣道的做法只能用於深麻醉的病人或者在給予了丙泊酚之後。否則，可能誘發更加嚴重的喉痙攣。一般認為，全側卧位拔管可在一定程度上減少深麻醉拔管後呼吸道梗阻。並保持側卧位至到患兒清醒。

3． 喉痙攣

喉痙攣是由於喉咽部的刺激使頸部和咽喉部的肌肉強力收縮，從而使聲門關閉所致。小兒喉痙攣的臨床表現一般與成人不一樣，成人可見嚴重三凹征，小兒尤其是嬰兒，表現為沒有呼吸動作，而面罩加壓給氧胸廓無起伏。傳統的處理方法是立即靜脈注射琥珀膽鹼。我們發現靜脈注射丙泊酚一樣有效，並且通常不需要再次氣管插管。因為再次插管必然會再次撥管，而再次撥管又可能導致喉痙攣。我們曾經有上呼吸道激惹的小兒，術後由於喉痙攣反覆插管拔管4次。最後在七氟烷深麻醉下，沒有呼吸就把氣管導管拔出，總算沒有發生喉痙攣。國外有人採用在深麻醉下，先將氣管導管拔出，換成喉罩，因為病人對後者的耐受更好，拔喉罩的刺激低於拔氣管導管。

4． 返流

氣管拔管後返流並不少見。主要發生在麻醉誘導時，消化道進氣過多以及患兒由於消化系統外科疾患術前就有嘔吐癥狀者。為了防止氣管拔管後返流，我們對於麻醉誘導後腹脹比較明顯者，經鼻下一吸痰管輕輕吸出胃中的氣體。對返流高危的病兒，最好側卧拔管，並且等待清醒後再拔管。拔管時，如果返流發生，應立即抬高患兒的肩部，使患兒處於頭低位，並立即口腔吸引。懷疑有誤吸者，不要面罩通氣，立即氣管插管並吸引。在外科手術期間，患兒常常被束縛在手術床上，拔管前一定要解除束縛，避免上述情況發生時，沒有辦法抬高患兒的肩部。

5． 呼吸抑制

小兒拔管後呼吸抑制可能由於各種各樣的原因所致，其中較常見的原因是殘留阿片類藥物的作用和肌肉鬆弛劑的殘留作用。越是小嬰兒，術中使用這兩種藥物越容易發生。越是短小手術，由於麻醉誘導用藥較多，手術結束後這些藥物的殘餘作用也越明顯。在一些西方國家，小兒使用肌肉鬆弛劑後，拔管前通通都要使用肌松拮抗劑。我的經驗是：小嬰兒使用芬太尼的劑量不要過高，而輔以瑞芬太尼短效阿片類藥物。許多外科小手術對肌肉鬆弛幾乎沒有要求，就不一定要使用肌肉鬆弛劑。況且，瑞芬太尼使用後患兒基本沒有自主呼吸，不影響機械通氣。由於存在麻醉恢復期呼吸抑制問題，我們主張所有的小兒都要在術後恢復室觀察一定時間，安全後才回家或者病房。

小兒麻醉操作規範

（一） 術前準備：

① 患兒準備：術前禁食時間：

＜6月，禁： 固體4h， 清飲料2h

6—36月， 6h, 3h

＞36月， 8h, 3h

麻醉師應向家長強調術前禁食禁飲的必要性，如因手術延遲禁食時間過長，術前應靜脈輸液 ，5歲以下小兒術前最好建立靜脈通路。

② 了解營養發育情況：小兒體重（kg）計演算法：（出生體重3kg；1～6月，月齡×0.6+3; 7～12月,（月齡-6）×0.5+6×0.6+3; 2～12歲,年齡×2+8）。小兒身長計算：（年齡×5+75cm）（2歲以上）。血紅蛋白＜100g/L或紅細胞壓積（Hct）＜0.3應糾正。

③ 麻醉師術前必須訪視病人，與病兒建立感情，減少其恐懼心態，避免術後精神創傷。根據病史、檢 查情況向家長講明麻醉的風險性，以取得理解。進行評估決定麻醉方法和家長簽署麻醉協議書。

對伴有上呼吸道感染者施行全麻，麻醉期間併發症多，可發生喉痙攣或支氣管痙攣紫紺等，暫停選擇性手術。

發熱伴有其它炎性癥狀或疾病，應暫停擇期手術。急症手術發熱者應適當降溫。

④ 實施方案的準備：麻醉師麻醉前對實施的麻醉做好全面的準備，合適的麻醉器具（麻醉機、咽喉鏡、加壓面罩、氣管導管、喉罩等），所需藥品稀釋、標籤、備用，監護儀性能完好，積極採取有效的保溫措施（新生兒、早產兒室溫35-37℃為宜），備小兒綁手帶及腳帶、肩下墊枕。

（二） 術前用藥：

② 托品0.01-0.02mg/kg,新生兒0.1mg/次，早產兒酌減。

②對於不合作患兒，給予氯胺酮（肌注4-6mg/kg或靜脈1-2mg/kg）

麻醉後，抱入手術室，沒有建立靜脈通路的建立靜脈通路。

（三） 連接好監護儀進行監測。

（四） 三種麻醉實施方案：

靜脈麻醉

1.適應症：短小簡單淺表手術。

2. 氯胺酮1-2mg/kg(20ml注射器稀釋5mg/ml)靜脈注射，必要時追加1/2-1/3,可複合異丙酚維持，異丙酚誘導劑量：2-2.5mg/kg泵注劑量：小兒9-15mg/kg/h，成人4-12mg/kg/h，可根據患兒情況調整泵注速率.麻醉中密切注意呼吸情況，麻醉師不能離開並需常規給氧,監測SpO2。

喉罩全身麻醉

1.適應症：①無嘔吐返流危險的手術，②不需肌松的體表、四肢全麻手術③困難插管時

2.麻醉誘導：七氟醚吸入,或氯胺酮1-2mg/kg,異丙酚2-2.5mg/kg,芬太尼2-3ug/kg或瑞芬太尼1ug/kg（50ml注射器稀釋20ug/ml）。注意：2歲以下小兒慎用芬太尼。

3. 喉罩置入：

附喉罩型號對應相關體重、套囊容量。

喉罩大小 相關體重 套囊容量

1.0＃ ＜5kg 2-5ml

1.5＃ 5-10kg 5-7ml

2.0＃ 10-20kg 7-10ml

2.5＃ 20-30kg 12-14ml

3.0＃ ＞30kg 15-20ml

4. 機控呼吸：見氣管插管全身麻醉呼吸管理

5. 維持：七氟醚、異丙酚、瑞芬

6.退出喉罩時機為淺麻醉狀態。

7.注意事項：①麻醉過淺，插入喉罩時，容易引起患兒嗆咳、喉痙攣等併發症。②喉罩型號選擇不恰當，會厭被推向聲門，引起呼吸道部分梗阻。③喉罩在舌後遇到阻力時，不可強插以防造成損傷

8.併發症：①誤吸和返流。預防措施：a選擇型號合適的喉罩和仔細進行置入操作，b良好的肌肉鬆弛、低通氣罩充氣壓和正壓通氣中儘可能降低通氣壓c壓迫環甲狀軟骨等。②呼吸道梗阻。處理：a因位置不當造成的應立即拔出重新插入或改其他通氣方法，b避免套囊過度充氣，c因麻醉深度不當在置入喉罩時發生屏氣，一般不要移動喉罩，20-30s屏氣會自動消失。③氣道損傷和咽喉疼痛。④意外性脫出。⑤通氣罩周圍漏氣。

氣管插管全身麻醉

1.適應症：需肌松有返流危險的手術。頭頸、口腔手術、腹部大手術、危重病兒手術，側卧位、俯卧位、手術等。

2.常用藥物：①吸入全麻藥：七氟醚，②靜脈全麻藥：氯胺酮1-2mg/kg，咪唑安定0.1～0.2mg/kg，異丙酚2～2.5mg/kg, 單獨應用劑量宜偏大,兩葯合用時應減量。③肌松葯：琥珀膽鹼0.6～1mg/kg(氣管插管)，維庫溴銨0.08～0.1mg/kg,作用維持40min左右,追加量為初量的1/3～1/2。

3.麻醉誘導：阿托品，氯胺酮，異丙酚，維庫溴胺，(地塞米松0.2-0.5mg/kg或甲強龍1mg/kg防止喉水腫、喉痙攣)

4.氣管插管：

①插管後雙眼用防過敏膠布粘住。

附小兒氣管導管、導管長度、吸痰管

年齡 氣管導管（ID） 導管長度（CM） 吸痰管（F）

早產兒 2.5-3 8-9 6

0-6m 3-3.5 10-11 6

6-12m 3.5-4 12 8

1-2Y 4.0 13 8

2-4Y 4.5 14 8

4-6y 5.0 15 10

6-8y 5.5 16 10

8-10y 6-6.5 17 10-12

10-12y 7.0 18 12

②氣管插管注意事項：

a、選擇合適的氣管導管，置管深度根據年齡和發育狀況合理選擇。常用公式：導管內經=年齡（歲）/4+4；導管插入深度：年齡（歲）/2+12.

b、嬰幼兒呼吸道最狹窄處在環狀軟骨水平，喉腔呈現漏斗型，插管如遇阻 力應選擇小一號導管。

c、插管後檢查兩肺呼吸音是否均等，當給予15～20cmH2O正壓通氣時，無套囊導管周圍允許有輕度氣體漏出。

d、導管應牢固固定，體位變動後，應再作兩肺聽診，以防導管滑出、扭曲或誤入一側支氣管。

③呼吸管理（控制呼吸及機械通氣）：

a、呼吸頻率：嬰兒及新生兒36次/分；1～5歲：25～30次/分；6～9歲：20～25次/分；10～12歲：18～20次/分。

b、潮氣量：新生兒6ml/kg，嬰兒8～10ml/kg，小兒10ml/kg。

c、吸/呼比：1∶1.5或1∶2。

d、吸氣壓：7～15cmH2O。

長時間機械通氣需監測動脈血氣，根據結果調整呼吸參數。

5.麻醉維持：七氟醚，異丙酚，瑞芬或芬太尼 ，維庫溴胺。

6.麻醉蘇醒期處理：

a、拔管指征：肌力基本恢復：自主呼吸正常，呼吸交換量滿意，潮氣量＞8ml/kg，吸入空氣時SaO2＞90%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg。下列情況必須完全清醒後拔管；①插管困難病兒；②急症手術病例避免嘔吐返流；③新生兒。

b、拔管時須充分清理口咽分泌物。拔管後體位取側俯卧或肩下墊薄枕、頭偏向一側，以防誤吸。舌後墜者，置口咽通氣道，保持呼吸道通暢。

（5）術中輸血補液原則

一、手術期間輸液

1、正常維持液量：

正常維持量（ml）=每小時需要量4ml/kg/h：2ml/kg/h：1ml/kg/h×估計手術時間。

2、術前禁食所致的液體缺失量：

術前禁食液體缺失量（ml）=禁食時間×每小時需要量，此部分液體可在第一小時輸入1/2，第2、3h各輸入1/4。

3、麻醉丟失量：

隨麻醉裝置不同，吸入冷而乾燥的氣體，呼吸道液體損失多，吸入加熱濕化的氣體時，呼吸道液體喪失少。

4、手術創傷所致液體丟失：

一般按小手術補充2ml/kg/h）；中等手術4ml/kg/h）；大手術6ml/kg/h；腹腔大手術可達15ml/kg/h。

例：10kg小兒禁食4h施行中等手術，則術中補液第1h應為：40ml+80ml+40ml=160ml。第2、3h各為：40ml+40ml+40ml=120ml。

5、電解質需要量：每100ml水需要量應補充電解質：Na+2.5mmol,K+ 2.5mmol,CL- 5.0mmol。

二、液體選擇

手術開始時用5%GS平衡液輸注，即5%GNS入室，輸完250ml後改用平衡液輸注，即 乳酸林格液，可以滿足術前失液、術中維持及第三間隙失液的需要。

三、估計血容量、失血量及其補充

a、估計病兒血容量（EBV）：新生兒80mg/kg，嬰兒75ml/kg，小兒70ml/kg，肥胖小兒65ml/kg。

b、計算最大允許失血量（MABL）：MABL=EBV×（病兒Hct-30）/Hct，如失血量＜1/3MABL,補平衡液:失血量＞1/3MABL,而＜MABL用膠體補充,適當加用血液或平衡液;失血量＞MABL,則必須輸血。

c、補充：輸注平衡液與失血量之比為3∶1，膠體液與失血量之比為1∶1。

對估計手術出血量較多的手術，麻醉中保證靜脈通暢，手術開始即可輸血，先按10ml/kg補充，並根據出血情況調整輸血速度。

四、補液監測

對出血較多的手術，應嚴密監測血壓、脈搏、外周靜脈充盈度及囟門下陷等，保持尿量在1～2ml/（kg?h），必要時監測CVP。