他汀類藥物究竟有多「安全」？

儘管有些旨在消除對他汀類藥物安全性和有效性的爭議的證據，但仍然存在不確定性。他汀類藥物的安全性是否像一些故事所暗示的那樣有爭議，或者這類藥物背後的爭議對人的潛在傷害是否已經超過藥物本身？

他汀類藥物的安全性和療效幾十年來一直被爭議所包圍。

膽固醇對於保持身體的正常運轉至關重要。然而，在血液中具有高水平的「壞膽固醇」（稱為低密度脂蛋白（LDL））可導致脂肪沉積物在動脈中積累。最終，這種積聚導致動脈變窄和硬化（稱為動脈粥樣硬化），導致心臟病發作和中風的風險更大。

他汀類是一種常用的藥物，有助於降低低密度脂蛋白膽固醇的有害水平，以減輕心血管疾病的風險。

批准在美國使用的他汀類藥物包括阿托伐他汀，氟伐他汀，洛伐他汀，普伐他汀，羅蘇伐他汀，辛伐他汀和匹伐他汀。它們都以類似的方式通過阻斷產生膽固醇的肝中的酶HMG-CoA還原酶來發揮作用。

心臟病是美國的主要死亡原因。2013年，該國近80萬人死於中風，心臟病或其他心血管疾病。

探索預防心血管疾病的具有里程碑意義的研究

該研究調查了他汀類藥物在心血管疾病二級預防中的應用。

斯堪的納維亞辛伐他汀生存研究（4S）研究了4,444以前曾經患有心臟病和高膽固醇的患者。經過近5.5年的隨訪，辛伐他汀被發現使總膽固醇降低了25％，低密度脂蛋白膽固醇降低了35％。期間患者經歷了很少的不良反應影響。

在安慰劑組中，256例死亡（12％），而在辛伐他汀組中只有182例（8％）。基本上，辛伐他汀可將死亡風險降低約三分之一。 4S研究得出結論，「長期辛伐他汀治療是安全的」，並改善心血管疾病患者的生存。

研究已經證明降低LDH膽固醇水平與他汀類藥物之間的相關性和心血管風險的下降。

膽固醇和複發事件（CARE）試驗研究了4,159名冠心病和平均膽固醇水平的人，以檢查降低LDL水平對冠狀動脈事件發生的影響。

與安慰劑組相比，普伐他汀將LDL膽固醇水平從平均降低到更低，顯著降低了複發性冠狀動脈事件的發生。在5年隨訪期間，普伐他汀將總膽固醇降低了20％，低密度脂蛋白膽固醇降低了28％。

用普伐他汀治療的個體患心血管心臟病或非致命性心臟病發作的可能性降低24％，中風風險降低31％。 CARE試驗得出結論，用普伐他汀治療減少了患有心臟病發作的個體的心血管疾病的負擔。

長期干預普伐他汀缺血性疾病（LIPID）研究調查了9,014例患有心臟病發作和膽固醇水平較高的人群。研究人員旨在評估普伐他汀對心血管疾病死亡的影響。

在前5年的隨訪中，普伐他汀將總膽固醇降低了18％，低密度脂蛋白膽固醇比安慰劑組降低了25％。普伐他汀組中的個體患冠心病或非致命性心臟病的死亡風險降低了24％，心臟病發作的可能性降低了29％，中風風險降低了19％。

LIPID研究得出結論，普伐他汀與冠心病的死亡率降低有關，並且與曾經患有心臟病發作的個體總體死亡率降低有關。

降低高血膽固醇的治療指南

試驗一直證明降低LDL膽固醇與他汀類藥物之間有明顯的相關性，降低心血管風險。那為什麼爭議呢？

隨著評估他汀類藥物的證據體系的擴大，藥物的適應症也有所增加。美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）於2013年發布的指南建議，他汀類藥物治療可能對以下四組人群有益：

心血管疾病患者

LDL膽固醇含量高達190毫克/升或更高的人群

40歲至75歲的糖尿病患者和LDL水平為70-189毫克/分升

40歲至75歲無糖尿病患者，低密度脂蛋白膽固醇水平為70-189毫克/升，預計10年心血管疾病風險為7.5％或更高

專家質疑了2013年的準則，認為7.5％的門檻似乎太低了。兩名研究小組在2015年審查了這一門檻，並在美國醫學協會雜誌上發表了他們的研究結果。

由波士頓麻省總醫院和哈佛醫學院的Udo Hoffmann博士領導的第一篇文章發現，與2004年的準則相比，2013年的準則更準確地確定了心血管疾病風險更大的個體。他們估計，通過採用2013年指南，與以前的指南相比，可以預防超過10年的41,000至63,000次心血管事件。

第二篇文章由Drs領導。 Ankur Pandya和Thomas A. Gaziano在哈佛T.H.公共衛生學院（也在波士頓）評估了10年心血管疾病門檻的成本效益。研究人員得出結論，7.5％或更高的風險閾值具有可接受的成本效益概況。

由於報告受益於他汀類藥物的群體的擴大，對製藥業和處方醫護人員的懷疑已經提出。警鐘開始響起，人們過度使用他汀類，並處於不利影響的危險之中。這些懷疑可能部分原因是對臨床試驗的誤解及其工作原理。他汀類藥物是隨機臨床試驗中研究最多的藥物之一。已經發現他們甚至在膽固醇水平正常的人群中減少中風和心臟病發作的數量，延長壽命。

此外，已經發現他汀類藥物可以改善心血管健康狀況，並預防個人風險增加的心臟病，即使已經對飲食和運動水平進行了改變。

由於他汀類藥物使用，心血管疾病死亡率會下降？

雖然健康的飲食，定期的身體活動和維持健康的體重都是有助於降低膽固醇並降低心臟病和中風的風險的因素，但某些因素不能受到影響——如遺傳學。在某些人看來，單靠生活方式的改變還不足以降低膽固醇。

2013年ACC / AHA指南基於大量一致的證據，表明使用他汀類藥物降低LDL的功效和安全性，以降低心血管疾病的風險。

此外，制定指導方針的後續獨立團體，例如2014年聯合英國社會關於預防心血管疾病的共識建議，2014年退伍軍人事務和國防部關於血脂異常管理的指導方針和2016年美國預防服務工作組關於預防心血管疾病的建議 - 都採用相當嚴謹的方法來審查證據，這些方法已經得到類似的治療建議，從而進一步認可了ACC / AHA指南。

2003年至2012年，他汀類藥物使用量從18％上升到26％。到2011-2012年，大約93％的使用藥物降低膽固醇的成年人使用他汀類藥物。 1999年至2012年間，膽固醇水平升高的人群由18.3％降至12.9％。膽固醇血液水平的降低會降低他汀類藥物的使用量嗎？

根據「美國醫學協會雜誌」發表的一項研究，從1969年到2013年，心臟病死亡率下降了68％，中風死亡人數減少了77％。

他汀類藥物使用的上升與與心血管疾病相關的死亡事件的下降可能存在聯繫。然而，所取得的進展可歸因於「更好的預防，診斷和治療的累積效應」，北卡羅來納大學教堂山流行病學教授Wayne D. Rosamond博士說。

在死亡率下降方面可能發揮的作用包括戒煙，改善心臟病應急反應，改善心臟治療和手術，科學研究進展，建立健康環境的立法，提高公眾對健康的認識生活方式。

他汀類藥物的不良反應

ACC / AHA對2013年準則方法的核心是「凈ASCVD降低風險的好處」，質疑是否可能預防重大心血管事件或死亡的可能性大於藥物治療會導致嚴重不良的風險事件。

有些人可能會患有肌肉酸痛或乏力，這是因為服用他汀類藥物的副作用所致。

他汀類藥物通常被認為是安全和耐受性良好的。然而，與任何藥物一樣，他汀類藥物可能對某些人有負面影響。

肌肉酸痛和痙攣是最常見的癥狀，可能發生在5％的個體。在這種情況下可以規定不同的他汀類藥物或較低劑量的耐受性較好。他汀類藥物也增加了少數人發生2型糖尿病的風險。

美國食品和藥物管理局（FDA）建議不建議孕婦使用他汀類藥物。

倫敦帝國理工大學國立心肺研究所最近的研究表明，如果不知道他們服用他汀類藥物，個體不會報告肌肉問題的增加。

研究比較隨機對照試驗（患者不知道是否服用安慰劑或藥物）和觀察性研究（患者知道服用該藥物的患者）所報告的不良事件。研究人員發現，知道他們服用他汀類藥物的人群有41％的可能性報告肌肉問題 - 這是一種稱為nocebo效應的現象。

「我們知道他汀類可以預防大量的心臟病發作和中風，我們知道糖尿病風險有小幅增加，高劑量的肌病增加很小，但總體而言，好處遠遠超過了危害「倫敦帝國學院臨床藥理學和治療學教授Peter Sever說。 「普遍認為他汀類藥物不耐受率高的報道仍然阻止太多人採取負擔得起，安全和潛在的挽救生命的藥物。」

這項研究回應了2014年發表在歐洲預防心臟病學雜誌上的研究，分析了涉及8萬多人的29項試驗結果。該研究得出結論：他汀類藥物的副作用很小，服用他汀類藥物的個體的癥狀少於服用安慰劑的患者。

他汀類藥物的益處超過了副作用

「柳葉刀」發表的2016年度報告稱，服用他汀類藥物的副作用被廣泛誇大，藥物安全有效。審查結論認為，他汀類藥物的益處超過不良反應的風險。

2015年，疾病預防控制中心（CDC）的研究人員檢查了2005 - 2012年度國家健康和營養調查調查數據，發現幾乎有一半符合降膽固醇藥物的人沒有服用。

在幾項質量研究中，他汀類藥物被證明是安全有效的。利益超過風險。

他汀類藥物已被研究用於其他條件。最近的研究表明，他汀類藥物可將靜脈血栓栓塞的風險降低15％至25％，阿爾茲海默氏病降低12％至15％。

越來越多的研究似乎推翻了對他汀類藥物的辯論，旨在向醫生和患者保證不服用他汀類藥物（心臟病發作或中風）的風險遠遠超過了與藥物相關的副作用的擔憂。嚴重的副作用很少見。研究作者同意，他汀類藥物的實質證明的好處已被「證據的安全性的嚴重錯誤陳述」所影響。

證據表明，在人口層面，他汀類藥物是安全有效的。如果您有心臟病或中風的病史，那麼很可能您會在不考慮膽固醇水平的情況下服用他汀類藥物。對於沒有任何已知心血管疾病的人士，醫生將使用經過驗證的風險模型評估您的心臟病發作和中風的10年和終身風險。

生活方式的改變，包括戒煙，健康的飲食習慣，並參與定期的身體活動 - 可以幫助預防或延緩心血管疾病。

在開始他汀類藥物治療之前，與醫師討論潛在的益處，風險，監測計劃和其他危險因素的管理非常重要。(sunshine2015 205274)