「以葯養醫」破局，醫改這次要動真格的了

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本報記者 付麗麗

「今年的醫改任務中明確了兩個時間點，一是在今年7月31日前，所有地市必須要拿出城市公立醫院綜合改革的實施方案；第二是9月30日前，全國所有的城市公立醫院都要取消藥品加成（中藥飲片除外）。」5月11日，國家衛生計生委就2017年深化醫改重點工作任務舉行專題發布會，國務院醫改辦專職副主任梁萬年司長說。

分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監督……5項制度建設的56項任務，而其中，最受關注的無疑就是全部取消藥品加成。2017年是工作落實年醫改就這樣大刀闊斧、真刀真槍地幹起來了。取消藥品加成後怎麼辦，老百姓能否人人享有公平的醫療衛生服務？

「騰籠換鳥」值得借鑒

「公立醫院改革需要『三醫聯動』：醫保、醫藥和醫療要聯動，很核心的一個任務就是要破除以葯補醫機制，建立新的公立醫院運行機制，新的運行機制叫做維護公益性、調動積極性、保障可持續。」梁萬年說。

而破除以葯補醫，最關鍵的一個切入點，就是取消藥品加成。現在公立醫院的主要補償渠道有三個，即政府補助、醫療服務收費和藥品加成。改革就是要把第三個補償渠道去掉，由三個渠道變成兩個渠道。對此，梁萬年認為，福建省三明市的騰籠換鳥做法值得思考與借鑒。

騰籠換鳥的第一步是取消藥品加成之後提高醫療服務項目收費。「如果沒有騰出空間，勢必就會增加老百姓的就醫負擔。」梁萬年說，騰空間主要可以通過推行兩票制、擠出高值耗材水分等舉措進行流通領域的改革。此外，通過對醫院診療行為的合理監管，可以為醫保節省經費。

騰出空間之後就可以調結構了。「醫生存在不合理診療行為的一個重要原因就是醫療服務價格體系沒有理順，不能反映醫務人員的勞務價值。」梁萬年認為，調結構主要就是提升體現醫務人員勞動技術價值的醫療服務項目收費。

「一個很核心的標誌，現在公立醫院整個收入結構當中，過去藥品、耗材這些物化為主的收入大概佔到60%—70%之間，真正反映勞務技術價值的醫務性收入也就30%左右。通過這種改革，能夠使藥品和耗材的總體收入佔比下降到50%以下。」梁萬年說。

梁萬年指出，現在改革比較早的地區，比如福建三明市的葯佔比已經在30%以下了，反映勞務技術價格的收入比重由過去的30%左右現在提高到50%甚至60%。結構調整過來後，醫院總收入含金量增大，可以反過來建立符合行業特點和崗位特點的薪酬制度，來充分調動醫務人員的積極性，這樣就真正做到了通過改革，使醫院的運行沒有受到影響，使醫保基金可持續，使老百姓整體醫療負擔沒有增加，而醫院進入良性的運行軌道。

陽光採購促葯價合理回歸

「以老百姓常用的降低血糖葯『格華止』為例，原來受政策限制不能進入基層醫療機構銷售，這次實現陽光採購以後，患者可以在家門口的基層醫療機構就診和取葯。與此同時，民眾還享有藥品降價帶來的優惠，比如格華止的降幅達到8.9%，20片是23.13元。」北京市朝陽區南磨房社區衛生服務中心主任常藝說。

30多天前，北京市開始在全市3600多家公立醫療機構同步實施「醫藥分開綜合改革實施方案」。「這對基層衛生服務機構來說，真是天大的好事。」常藝說，醫藥分開改革，社區與大醫院可以在採購品種上實現統一，社區能夠採購到大醫院所有的藥品，再加上前期北京市人力社保局也出台了社區和大醫院的醫保報銷目錄統一的利好政策，極大推進了北京分級診療工作的落地。

的確，基層醫療機構和二、三級醫院的採購平台合二為一，上下聯動，也就是實現了基層醫療機構與二、三級醫院採購目錄上下一致，為分級診療制度的奠定打下了基礎，方便了患者就醫和取葯。

這只是眾多醫改工作的一個縮影。據北京市衛計委通報，北京醫藥分開綜合改革實施四周以來，3600餘所醫療機構服務秩序井然，藥品陽光採購平台累積訂購金額51億元，累積節約費用約4.2億元，節省幅度達8.2%。

監測表明，一個多月來三級醫院總門急診量減少15.1%，二級醫院總門急診量減少7.2%。一級醫院及社區服務中心門急診量增加3.4%，一些普通病常見病逐步分流到基層醫療機構。

「通過陽光採購，實施分級診療，讓老百姓在家門口看病，不再都往大醫院擠，這也是醫改的一項重要內容。」梁萬年說。

醫務人員薪酬制度改革需跟上

變「以葯養醫」為「以技養醫」，這是取消藥品加成的終極目標，也是緩解老百姓看病難、看病貴問題的關鍵。與此同時，醫務人員薪酬制度改革自然而然成為一個不得不面對的問題。

「對此，必須做好試點工作，相關文件已明確要求在綜合醫改試點省和其他非試點省都要分別選取一定數量的城市做薪酬制度改革的試點。」梁萬年介紹，比如說11個綜合醫改試點省，每個省份選3個市，其他的省份除了西藏以外，每個省選一個市，進行公立醫院薪酬改革的試點，探索經驗。然後通過一年左右的試點，及時總結試點地區的經驗，著手制定醫藥衛生行業薪酬制度的指導性文件。

具體來講，梁萬年表示，薪酬制度改革關鍵內容有：要優化公立醫院薪酬結構，如何根據不同公立醫院的情況，包括在一個公立醫院內部不同崗位的情況，有效地根據功能定位和崗位職責要求，建立一個科學合理的薪酬結構，這是試點地區要進行探索的。

其次，要合理確定公立醫院薪酬水平。現在，公立醫院薪酬水平的核定是按照一般事業單位統一規定來做的，但是說醫療衛生行業，具有人才培養周期長、勞動強度大、職業風險高、需終身學習等特點。「為此，需要在試點地區進行突破，合理確定公立醫院的薪酬水平。總量上去了，收入結構更加科學合理了，薪酬制度對醫務人員的激勵作用也就出來了。」梁萬年說。

另外， 「可以鼓勵地方對公立醫院探索院長年薪制改革。」梁萬年表示，院長代表政府來管理醫院，薪酬就由財政直接撥付，和醫院收入沒有關係。但是政府對院長要進行嚴格考核，考核的結果要和核定醫院總的薪酬水平掛鉤，用這套機制讓院長回歸到他代表政府來管理醫院的角色上來。還有些地方對醫務人員實行年薪制，比如說福建省三明市。這些方面也鼓勵試點地區用多種方式探索經驗。

最後，是落實公立醫院分配自主權。梁萬年指出，薪酬總量一旦明確以後，如何分配，如何體現向一線人員的傾斜；如何來體現工作量、工作質量和老百姓的滿意度，如何徹底切斷醫務人員收入和藥品、檢查收入直接掛鉤的問題，需要給公立醫院充分自主權，由公立醫院根據情況制定績效分配辦法，要避免「大鍋飯」。

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