超越資本邏輯：慢性病防控中的困境與反思

健康 05-02

超越資本邏輯：慢性病防控中的困境與反思

慢性病防控總體趨勢應該是治療為主轉向預防為主、過度干預轉向適宜治療、有創治療轉向無創或微創治療，其結果必然導致醫院門診量下降、病床減少，不可避免的經濟收入減少[1]。面對如此巨大的轉型，現代醫學將如何迎接一次巨大的挑戰呢？高速運轉的醫療如何才能降低速度，如何才能將慢性病防控付諸實踐，是當今醫療改革的重要課題[2]。本文所涉及的困境並非防控技術上的不足，而是防控理念改變與具體方法實施上的困境，在某種意義上，這種非技術性困境遠比技術上的困境要嚴峻得多，務必要引起醫療領域和整個社會的密切關注。

1慢性病防控中不可迴避的資本誘惑

1.1資本主體化進程促使醫學構架改變

以前的醫學不是資本，醫院是一項福利事業，醫學的目的就是治病救人。患者到醫院就診，就如同遇到了「天使」，生命交給了醫院，醫生盡其職責，治癒患者是醫生最大的榮耀。20世紀後葉，醫學開始走向資本運行，並快速成為社會資本行列中的主要力量。「以葯養醫」政策起源於50年代的中國醫療體制，為維持公立醫院生存發展，在經濟十分困難的情況下，國家明確規定可以將藥品加價15%。以葯養醫就是要以醫生的醫療工作去實現高額利潤的藥品收入，進而維持醫院正常運轉。1985年中國正式啟動醫療改革，從計劃經濟走向市場經濟，醫院也開始藉助市場收入維持醫院運營。醫改核心思想是放權讓利，擴大醫院自主權。隨著醫學市場化進程，醫療服務由利用市場走向市場主導[3],醫院經營目標發生了根本改變，利潤成為首要任務。

資本化的醫療運行，讓醫院的發展方向與構架發生了變化。醫院按照如何增加經濟收入的模式設置醫院科室構架，在資本邏輯的驅動下，逐利成為醫學的核心目標。這一時期，醫藥企業與醫生之間形成連帶關係，在藥品價格逐步提升的利益鏈條中，葯價虛高現象也隨之出現。以前醫療投入是為了治病，現在醫療投入是為了增加收入。以前醫院希望患者越治越少，現在卻希望患者越多越好；甚至醫院也實行二級分配製度，獎金與收入掛鉤，醫療費越高獎金越高，而且醫院也在有組織地鼓勵醫生多創收、多開高費檢查、多做大型手術。醫院在增加經濟創收的同時，也嚴重影響了醫療的公益性發展，過度醫療干預也成為醫學資本化進程中的普遍現象，當今「看病貴、看病難」就是其最突出的後果。

1.2技術主體化成為資本逐利核心力量

技術是醫學發展最基本的概念，以往醫學因技術有限，而更多需要人文關懷來彌補，因此，技術在醫學中具有神聖地位。隨著科學的發展，醫學已經全面技術化，醫學技術成為醫學的代名詞和醫學權威的象徵。因此，為了逐利的目的，醫學資本化運行也同樣離不開技術的鼎力。醫院猶如一架龐大的治療機器，由現代技術和高新設備所組成，技術決定醫院的發展規模和經濟效益。比如，大量投入高檔設備以獲取高額利潤，過度應用高新技術以增加醫療費用。醫學技術以一種獨立力量，不斷追逐自身發展目標, 技術因技術自身發展而發展。

技術與資本的聯盟，技術成為資本逐利的核心力量[4]。技術的強大力量刺激著醫學的每一根神經，醫學的目標也從治療疾病向追逐高新技術轉變，生命的概念在技術和資本主體化進程中悄然地淡漠了。然而，失控的技術應用必然引發諸多負面後果，比如醫患關係全面物化，醫生離開病床去與那些新技術打交道，現代醫學更多考慮的是技術發展和資本擴張，而對其目的和價值少有問津。這種手段與目的換位恰恰是醫學現代性困境的根源。技術絕對化加速了技術過度干預，諸如克隆自我、混合胚胎、工具胚胎、人造生命等醫學新技術，這種將人作為工具的醫學，其目的在於資本擴張，其結果必將是善惡並存。同時在資本化運行中的醫學，技術主體化也在將單純生物醫學引向極端,使醫學偏離了方向。

1.3大型醫院壟斷成為醫學資本的龍頭

當今各大醫院與以往的差別在於，醫學全面進入資本主義化運行。資本邏輯的強大驅動和誘惑下，資本競爭成為大醫院的目標，醫院併購成為壟斷的手段，以此擴大醫療規模和競爭實力，增加床位以擴大規模，引進大型設備以提高醫療收入等等。尤其是曾經以醫學教育為主的大學附屬醫院，也在醫學資本行列中走在最前列。各大醫院憑藉自身的技術優勢、設備優勢和科研優勢成為醫學資本競爭的中心。大醫院醫療費用快速升高，成為「看病貴」的主要根源；患者湧入大醫院，基層醫院則冷清，「看病難」也日趨顯現。無序擴張行為只對自己醫院負責任，而讓整體醫療陷入困境。由此不難想像，大醫院是醫學資本壟斷的龍頭老大，所以大醫院的動作是當今醫改和慢性病防控的核心力量，抑或是最大的困境。

當今過度醫療是一種典型的集體無意識有組織的不負責任行為[5]。集體無意識是一種深層次的無意識，支配著醫學的各種行為，而各大醫院有組織的資本壟斷更強化了無意識的操控能量。究其根源正是資本邏輯操控下的局部有規則,而總體無秩序。區域性意識挾持了整體醫學發展，將醫學引入非理性的極端，無疑是對醫學發展的一種傷害。雖然以資本邏輯為基礎的現代醫學價值觀，建立在工具理性、財富和效率等內容之上,但醫學資本化運行並不能、也不應該成為慢性病防控的阻力。醫學不能擺脫資本的誘惑，但應該能夠也必須要抵制資本的無道德運行。面對慢性病防控中的資本挑戰，超越資本邏輯是擺脫困境的唯一良方。

2慢性病防控中難以擺脫的逐利困惑

2.1警惕過度醫療干預的「易容術」

為了避免經濟大幅度下降，大醫院想盡辦法應對「挑戰」。因此也不可避免地會出現過度醫療的「易容術」，包括變換方式擴大治療範圍、想盡辦法提高醫療費用等等，甚至會出現患者數量減少，而經濟收入仍不斷增加的現象。比如，為了不讓患者減少，以過度專業細化替代過度醫療干預，因為每增加一個專業或病區，就會需要有相應的患者，就如成立早產兒病房，就要增加早產兒數量一樣，以此來彌補患者減少的挑戰。如此的應對措施，其結果是過度醫療干預的「變異」，老的過度干預掩蔽了，新的過度干預會逐漸增加。為了擴大疾病範圍，降低診斷標準是新型過度干預的一種方式。醫療領域的這種局部有秩序的逐利，也是慢性病防控進程中的困境之一。

以高新醫療技術替代常規技術是「易容術」的另一種途徑。慢性病防控中的分級診療政策，讓大醫院務必以高新技術為重點，承擔疑難危重患者的救治任務。高新技術是醫學的進步，但由於很多技術的不確定性，以高新技術完全取代常規技術是非理性行為。比如，腹腔鏡是微創技術之一，但是為了增加經濟效益，很多醫院推行「外科腔鏡化，內科外科化」醫療模式，這種將微創技術無選擇地應用於所有科室，勢必存在諸多微創技術中的危險因素[6]。因此，如何應用高新技術仍是醫學領域需要考量的課題。對於常規慢性病，應以常規適宜技術為主要手段，只有在常規技術無效時，才可採用新技術。在「科學技術」大旗下，將疾病複雜化、神秘化，讓人們難以拒絕高新技術誘惑，這也將使慢性病防控受到非理性的阻礙。

2.2防止速度調整中的「剎車」失靈

在科學高速發展的時代，醫學有了突飛猛進的發展，一個個醫學高峰給廣大患者帶來了希望。當今慢性病防控是一種機制改革，也是技術發展速度的調整。然而，在技術高速發展的進程中，目標轉向需要控制方向與降低速度，因此剎車是否有效是慢性病防控的重要環節。從醫學走進資本行列，醫院已改變了曾經的運行模式，醫學的功能不斷擴大，治病救人已不是醫學的唯一功能，現代醫學與以往最大的不同在於它有一個巨大的經濟意義，同時它也帶動了相關產業的快速發展，包括醫藥業、器械和設備製造業等等。現代醫學影響力已超出了醫療領域本身，它也與政治和權利密切相關。在慢性病防控進程中，面對可能較大的資本減速，其困境和阻力也必將是不可估量的。

就醫學本身來說，減速不僅涉及醫院本身，也涉及利益鏈條中的各個領域。從20世紀80年代中期，國家計劃經濟向市場經濟轉軌，醫療系統也進入了市場化進程，醫院藉助市場收入維持醫院運行。隨著市場對醫學的需求不斷擴大，醫療從利用市場逐步走向了市場主導的道路，資本利潤讓醫院發展如魚得水。醫院的經營目標也發生了根本改變，資本成為醫療經營的主體，治病成為實現資本目標的手段。隨著醫療資本的擴張，在醫療資本的鏈條中，同樣也必然涉及醫學領域各層次的人員的個人利益。因此，慢性病防控任重道遠，尤其方向調整和速度降低過程中要嚴防「剎車」失靈。

2.3關注微利時代的「戒斷綜合征」

慢性病防控機制在於從治療轉向預防為主，其目標應該是醫療干預減少，患者數量減少，資本利潤減少，過度干預的醫學能適應如此發展的趨勢嗎？答案是困難重重。為了加強對慢性病的防控機制，我國醫療改革不斷深化，從醫藥分開，藥品零利潤，到分級診療，嚴控醫療質量等等措施出台。然而，各大醫院都將「醫改」和慢性病防控視為對醫院經濟收入的巨大挑戰[7]。各大醫院面對「微利時代」的總體反應是，想盡辦法、採取各種「應對措施」，其核心目標是不讓患者減少、不讓收入下降，要以各種合理借口維持逐利的目標。因此，法制管控下醫療改革也勢在必行，讓醫學快速適應慢性病防控新常態。

「戒斷綜合征」是醫學上的一種病態表現。醫學從高額利潤走向「微利」運行，也可能會出現「戒斷綜合征」。整個醫療系統，尤其是各大醫院，在快節奏資本運行中大幅度降低速度，勢必會出現諸多的不適應癥狀。理性適應慢性病防控機制，還是繼續走過度干預的道路，是當今醫學的重要課題。在資本的誘惑下，醫療改革和慢性病防控仍將面臨重重困境。過度醫療干預與政策和體制相關，在經濟利益和醫療轉型之間的矛盾中，醫院常常選擇前者。比如，以精準醫療計劃掩蓋生物技術缺陷。很多人認為，精準就是要找到生物學上的精準病因，從而根治疾病，包括癌症。因此，以精準診療為借口，就會將診療方法更加複雜化,以尋找各種診斷學證據為依託，就會大量增加檢查項目，以此來緩解微利時代的「戒斷癥狀」。

3堅守醫學理性超越資本邏輯

3.1現代醫學應適應慢性病防控新常態

當今醫學的主要缺陷在於，堅持單純生物醫學技術，堅決與疾病作鬥爭。以往的醫學一直在尋找特異性病因和特異性方法來應對疾病，然而，慢性病是一種全身性疾病，以應對傳染病的方法應對慢性病，其收效當然是失敗的。醫學需要拓展思維層次，調整治療方法和手段。適應慢性病防控新常態，就是要降低技術干預速度，管控技術擴張範圍，提升民眾健康質量[8]。因此，醫學務必要在防控機制上進行全面轉型，從治療為主走向預防為主，從傷害性醫療走向微創或無創醫療，並從單純生物醫學走向整體的生態醫學。醫學的這種新常態也是對現代醫學思維的巨大挑戰，只有直面問題，理性應對，才是醫學可持續發展的根本途徑。

現代醫學在應對慢性病中的失利，反映出單純生物醫學局限性和缺陷。其根源首先在於現代技術在方向上的偏移，另一方面就是強大的醫學資本的誘惑，使醫學在單純生物醫學發展道路上越走越遠。當今過度技術擴張、過度醫療干預已進入普遍化和常態化。適應新常態就是要調整過去的「常態」。新常態不是否定曾經的「常態」，而是協調、整頓、完善和提高。技術和資本是醫學發展的兩大力量，醫學需要技術，也不能擺脫資本，新常態只是要限制技術的盲目擴張，強化醫學資本的道德化運行。正視醫學的現代性困境，理性超越資本邏輯，讓醫學真正成為人類健康的守護者。

3.2理性協調醫學資本張力平衡

當今慢性病防控涉及資本、技術與人文之間的張力平衡。醫學資本兼有建設和破壞兩重性。資本介入使醫學不斷壯大。然而，資本擴張產生的負面後果也是十分嚴重的，技術與資本的聯合作用更使醫學人文雪上加霜。技術主體化讓醫學迷失了方向，資本主體化讓醫學喪失了理性。《易經》有個概念叫「物極必反」。慢性病防控牽涉多層、多靶點的協調發展，對任何一個部分的絕對化都是一種極端化行為。因此，擺脫慢性病防控中的困境，需要理性協調資本、技術與人文的張力關係，讓醫學及其資本真正成為人類健康的得力助手[9]。

美國哈斯廷斯中心曾提出，「醫學應當是一門具有崇高宗旨的醫學，有節制的醫學，供得起和經濟上可以持續的醫學，是公正和公平並存的醫學，尊重人的選擇權和其尊嚴的醫學。」資本是現代醫學的動力，沒有資本支持就沒有現代醫學的繁榮，相反只有資本而缺乏人文，醫學就背離的宗旨。醫學不拒絕資本，也不能沒有資本，而是需要醫學資本找到人性的發展方向。當今醫改的意義在於修正資本運行的方向性偏差，抵制資本的非理性擴張和資本的非道德運行，擔負完善醫學持續發展的歷史使命。因此，對醫學資本的管控是推助醫學更高發展的揚棄過程，讓醫學走出現代性困境，關鍵在於理性整合資本與相關因素的張力平衡。

3.3走出困境務必超越資本邏輯

美國學者文森特·帕里羅等提出「儘管自稱擔負拯救生靈的高尚目的，實際上的醫療保健事業仍是一種以逐利為目標的商業活動」。醫學資本追求利潤最大化，也必然導致醫療費用快速增長，同時更加弱化了低標準的醫療保健效果，對醫療的公平與可及性是一種嚴重損害。面對慢性病防控的困境和危機，其關鍵環節是醫療的資本主義化運行。因此，防止資本挾持醫學，務必要遏制技術與資本的無序運行，堅持醫學的仁學宗旨，掌控資本邏輯的影響範圍，強化資本與技術運行的道德管制。當代醫學要在充分發揮資本作用的基礎上去超越資本邏輯,堅持資本的道德化發展，才是解決醫改和慢性病防控中困境的有效途徑。

超越資本就是要以醫學的仁學理性，駕馭醫學資本的運行邏輯，杜絕醫學資本主體化進程，以社會共識的倫理道德，規範醫療資本的運行範圍。就是說，資本邏輯不能有悖於醫學宗旨。同時，管控醫學領域與社會資本的合作條件，嚴厲打擊參與醫藥股份分紅等運作。改革醫藥價格制度，調整醫療激勵機制。切實倡導醫學道德和專業精神建設，希望醫學能夠理性超越資本邏輯，明確醫學資本的目的和方向。在當前慢性病防控的新常態下，雖然醫學人文在技術、資本和政治權力面前顯得很無力，但在堅守醫學人性化發展的進程中，醫學理性必將超越資本邏輯。

4結語

世界衛生組織對健康因素的總結：健康=60%生活方式+15%遺傳因素+10%社會因素+8%醫療因素+7%氣候因素。由此可見，慢性病防控的核心並非醫療因素，而在於完善預防機制。認為醫療衛生系統承擔維護人類健康的主要責任的觀點已不合時宜了，人類需要在更高層次上、以更廣的視野來重新審視健康概念[10]。現代醫學的巨大服務效益無疑需要資本的支持,從而能供得起人類生命和健康的需求。因此，理性的資本運作是人類健康的福祉。但醫學資本的趨利行為也無疑會給慢性病防控帶來諸多消極影響。表面上，慢性病防控是一種醫療機制轉型，實際上仍是一種經濟利益的博弈[11]。當代醫學務必認識自身的地位與責任，適應醫學發展新常態，掌控醫學資本非理性擴張，讓慢性病防控取得既定結果。

參考文獻
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