郭軍紅：血壓管理與卒中二級預防

最新 05-24

醫脈通導讀

5月19日，在2017年中國腦卒中大會的腦血管病再發防治策略論壇上，來自山西醫科大學第一醫院神經內科的郭軍紅教授帶來題為「血壓管理與卒中二級預防」的精彩報告。

腦血管病的病理生理機制

眾所周知，高血壓是腦血管病的危險因素。

高血壓毛細血管功能障礙的早期徵象

高血壓導致深穿支纖維素樣變性和微動脈瘤

高血壓是大血管性卒中及房顫導致心源性栓塞的危險因素

在輕度毛細血管功能障礙，由於代償性的CBF增加（毛細血管處於充血狀態），氧攝取效率下降不明顯。如果毛細血管血流障礙加重，（capillary transit time heterogeneity, CTH）繼續上升，為了降低CTH，防止functional shunting，內源性機制被激發，上游血管平滑肌和毛細血管周細胞發生收縮，以減少CTH，維持腦組織的血流-代謝耦合。

卒中急性期的血壓管理

儘管降壓治療在卒中一級預防和二級預防中能降低卒中風險的獲益已日益成熟，但血壓降低在卒中急性期的獲益與否尚不明確。

2014年JAMA雜誌發表的CATIS（中國急性缺血性卒中的降壓試驗）研究招募了四千多名患者，這是一項針對卒中發作48h內適度的血壓降低是否可以減少死亡和重度殘疾的單盲、盲法終點、多中心、隨機對照試驗。結果顯示，在發病後的第一個48h內應用降壓藥物治療血壓高的急性缺血性卒中患者無獲益。與未給予降壓治療的患者相比，給予降壓治療的患者並不能減少14天時死亡或重度殘疾的風險或出院率。

2016年CATIS的一項亞組分析（早期降壓治療各種嚴重程度的急性缺血性卒中患者）顯示，各組在14天時的死亡或重度殘疾風險方面無差異，仍然是一個陰性結果。

隨後2017年又發表了一項研究（降壓治療急性缺血性卒中），根據降壓時間分為三組，癥狀發生

缺血性卒中急性期即刻抗血壓治療的益處是不確定的。

發病24～48小時進行降血壓治療，3個月時的死亡或重大殘疾、再發卒中、血管事件明顯下降，提示發病24～48小時降壓可能有益。

卒中的長期二級預防中的血壓管理

有文獻報道，較高的正常SBP（130～140mmHg）水平，再發梗死和血管性複合事件的風險明顯低。此外，SBP和DBP與再發卒中呈J-型關係，較高的正常SBP和DBP再發卒中的風險較低。收縮壓下降小於130mmHg在指南中被推薦，但在老年病人，長期高血壓病史、廣泛的白質病變，雙側大血管狹窄或認知受損的病人要小心。

指南推薦：

推薦在各種類型卒中病人穩步降壓，但是要小心，尤其是頸動脈或椎動脈閉塞的病人（A級證據）

卒中後理想的開始降壓的時間並不確定，但應該在出院前開始（B級證據）

理想的降壓藥是依據病人的個體情況及藥物的作用機制。血管緊張素轉化酶抑制劑（或血管緊張素II受體拮抗劑）和鈣通道阻滯劑（或在老年人利尿劑）更好一些，而且鈣拮抗劑和利尿劑也可以減輕血壓的波動（C級證據）

在腔隙性腦梗死的病人目標收縮壓需低於130mmHg（B級證據）

血壓波動對卒中二級預防的影響

2014年發表的一項研究顯示，SBPV一個SD增加與心血管死亡率的風險有關（HR 1.53,95% CI 1.05-2.25, p=0.03）。平均SBP一個SD的增加與再發卒中的危險增加有關（HR 1.34, 95% CI 1.00-1.81, P=0.05）。提示高的SBPV是所有原因和心血管死亡率升高的獨立危險因素。高的收縮期BPV不預測再發卒中或繼發ACS。

總結

急性缺血性卒中發病24～48小時開始降壓有益於卒中二級預防；

缺血性卒中長期二級預防，降壓程度要個體化，較高的正常血壓水平病人更可能受益；

血壓波動是心血管相關性死亡的危險因素，CCB和ARB類藥物有利於降低血壓的波動。