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Dr. Ketter

Dr. Ketter，斯坦福大學醫學院雙相情感障礙研究所創始人兼首席研究員，斯坦福大學加州分校精神病學和行為科學教授。其研究方向主要是雙相情感障礙的病因、現象和治療。病因學研究使用神經成像方法來更好地了解雙相情感障礙的神經生物學，依靠現代技術探索有效治療雙相情感障礙的可能性；現象學研究側重於青春期/青春期後期雙相情感障礙的發展和過程，以及創造力、性格和情感障礙之間的關係；治療研究涉及雙相情感障礙新藥物的臨床試驗，重點是抗癲癇藥物、第二代抗精神病藥物和藥物療法的效果比較。

Q1：

DSM-5內容的變更是使抑鬱症患者雙相情感障礙的檢測更容易，更難，還是有的地方容易了有的地方變得困難了呢？

A1：DSM-5內容在這一方面的改變包括混合性抑鬱症（具有混合特徵的重度抑鬱發作）的增加，這就使從抑鬱症患者中進一步區分出雙相情感障礙患者的工作變得更加複雜，而本來雙相情感障礙就是非常複雜的一種精神疾病，其診斷本來就存在困難，DSM-5內容的改變是使雙相情感障礙的診斷變得更具有挑戰性、更加困難了。

Q2：DSM-5主席DavidKupfer博士在2013年與Mary Phillips合作的一篇文章中表示，單相抑鬱和雙相抑鬱「可能更好地表現在情感障礙的連續上，也就是代表兩種抑鬱根本病理生理學維度的雙極性表達」[1]，這種說法合理嗎？

A2：我同意情感障礙診斷的連續譜/頻譜方法，這種方法允許混合性抑鬱（具有混合特徵的重度抑鬱發作）發生在雙相障礙和單相重度抑鬱障礙中。不僅如此，它還允許臨床醫生做出更細緻的診斷決定，並且解決諸如「目前的突發性抑鬱症情感問題最終將被確定為雙相情感障礙，而非單相重度抑鬱的概率是多少」，而不是「這是雙相情感障礙還是單相重度抑鬱」這樣的問題。

Q3：一項來自荷蘭的研究，Regeer et al. [2]發現，只有22％的雙相情感障礙患者在其發病過程中表現為躁狂/輕躁狂發作（而82％的雙相情感障礙患者是抑鬱發作），大多數精神科從業者是否意識到這個問題？大多數精神科醫生是如何對抑鬱相的雙相情感障礙患者進行診斷的呢？

A3：在目前表現為抑鬱相的患者要對他們進行回顧性調查其是否發生過至少一次躁狂/輕躁狂發作是非常具有挑戰性的一件事，這其中的原因多種多樣並且相當複雜。這些原因可能有患者之前的輕躁狂發作並沒有造成嚴重的不良後果（或通常也沒有出現任何功能性障礙），而這種情況在當時也沒有被檢測出來更別說進行治療。另外一個非常重要的一點就是狀態依賴性的記憶，處於雙相情感障礙抑鬱狀態的患者通常不會記得他們非抑鬱狀態（躁狂/輕躁狂狀態）時發生的事情。大多數精神科醫生都知道這種狀況，在對抑鬱狀態患者進行雙相情感障礙診斷時，還是非常有挑戰性的一件事。

Q4：關於沒有出現在DSM標準中的一些雙相情感障礙診斷因素（例如家族史、發病年齡和抗抑鬱葯的「不良轉歸」等），有的醫生在問診的時候也會一起對患者和親屬進行調查，這就在一定程度上表明抑鬱發作的患者確實有雙相情感障礙的可能性增加：那在具體臨床操作的時候，收集這些非DSM的標準對於雙相情感障礙的診斷真的有現實意義嗎？

A4：通過多年的研究和臨床經驗，非DSM因素（例如雙相情感障礙家族史、25歲以前的首發抑鬱症、精神病史、睡眠過度、攝食過度、無力的抑鬱症以及抗抑鬱葯不良轉歸等），已經有足夠的證據表明臨床上進行雙相情感障礙診斷的時候可以引用這些結果。因此臨床上對於有多於一個以上因素的抑鬱症患者進行治療的時候，要特別注意患者雙相情感障礙可能性的增加。疾病的診斷不能完全按照DSM，診斷指南中沒有收錄的臨床診斷因素/依據，對於精神科的實際臨床也是具有現實意義的。

Q5：Jay Amsterdam et al. [3] 在其研究中發現了抗抑鬱藥單葯治療雙相II型障礙的數據。在您的臨床治療過程中，您會讓您的患者單獨使用抗抑鬱葯治療雙相II型障礙嗎？

A5：抗抑鬱葯的單獨治療，不僅在一般情感障礙（例如單相抑鬱，相對於部分雙相II型障礙患者和大多數雙相I型障礙患者而言）的治療中，而且在個別情感障礙亞型的治療中，都存在不同程度的問題。例如，具有混合抑鬱症、快速循環和兒童期發作等特徵的雙相II型情感障礙患者與不具有這些特徵的患者相比，服用抗抑鬱葯可能會出現更多問題。具有這些特徵的個體在進行治療的時候，應更優先地進行雙相情感障礙的對症治療，而不是進行抗抑鬱藥物的單葯治療。對於不同的患者，可能就有不同的癥狀和病史，對於每一個患者都應在儘可能完全了解的基礎上進行個性化的治療，而不是對所有患者一刀切。

Q6：2012年加拿大的一個研究團隊發現，進行6次團體心理教育與20次雙相特異性認知行為治療（bipolar-specific cognitive-behavioral therapy，bipolar-specific CBT）對於雙相情感障礙具有差不多的效果，甚至是團體心理教育只是由受過訓練的護士主持進行的，而bipolar-specific CBT由CBT專家進行 [4]。對於非藥物治療的臨床療法，如果患者被診斷為雙相情感障礙，目前對雙相情感障礙進行心理干預治療的建議是什麼？

A6：這樣看來，心理教育可能是對雙相情感障礙患者使用的多種輔助性療法中最有效的方法之一。根據每個雙相情感障礙患者的特徵和資源，可以單獨或以小組的形式給予特定干預措施，如心理教育、家庭聚焦治療、人際和社會節律治療、CBT或辯證行為治療，這些輔助性療法配合正確的藥物治療（願意利用心理治療配合藥物治療的雙相情感障礙患者），通常會對病情的控制和穩定起到更好的效果（獨立於特定的心理治療和藥物治療）。

小編：喬巴

圖片來源：網路

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參考文獻：

1、Holtzman JN, Miller S, Hooshmand F, et al.Childhood- compared to adolescent-onset bipolar disorder has more statistically significant clinical correlates. J Affect Disord. 2015;179:114-120.

2、Ketter TA. Advances in the diagnosis and treatment of bipolar depression [preface]. J Affect Disord. 2014;169(suppl1):S1-S2.

3、Ketter TA, ed. Advances in Treatment of Bipolar Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2015.https://www.appi.org/Course/Book/Subscription/JournalSubscription/id-3250/Advances_in_Treatment_of_Bipolar_Disorders.Accessed March 30, 2016.

4、Ketter TA. Recognizing the extent of overlap between bipolar disorder and anxiety disorders [commentary]. E-Biomedicine.2015;2:1284-1285.