重症肺炎中泛耐葯鮑曼不動桿菌的感染危險因素及耐藥性分析

本文原載於《國際呼吸雜誌》2016年第20期

鮑曼不動桿菌(Acinetobacter Baumannii，AB)廣泛存在於水、土壤、人體皮膚、呼吸道、消化道及醫院環境中，近年來已成為院內感染的主要致病菌，為引起嚴重醫院獲得性感染的最普遍原因之一。由於廣譜抗生素在臨床上使用範圍不斷擴大，耐葯菌株不斷出現。重症肺炎(severe pneumonia，SP)是臨床常見的危重症，雖然診療技術不斷提高，新型廣譜抗生素也不斷湧現，但由於SP患者免疫力低下、住院時間長，極易並發院內感染。耐葯AB感染所致SP也呈不斷上升趨勢，患者往往出現多臟器功能衰竭而死亡。因此了解其病原菌特性並採取有效控制感染的措施，對於提高SP患者生存率顯得尤為重要。

1對象與方法

1.1研究對象

收集2012年6月至2014年12月在廣西醫科大學第一附屬醫院收治的診斷為SP的患者，總納入病例156例，痰檢分離出AB的患者共44例，其中分離出多重耐葯鮑曼不動桿菌(MDRAB)者20例，泛耐葯鮑曼不動桿菌(XDRAB)者24例，非耐葯鮑曼不動桿菌0例，選取其中分離出XDRAB者、MDRAB者作為研究對象。入選患者必須同時滿足以下兩種條件：按美國感染病學會(IDSA)/ATS的診斷標準進行篩選確定SP診斷成立。兩次以上痰培養結果病原菌為AB者。排除以下情況：年齡

1.2方法

採用回顧性研究的方法，收集符合納入標準的病歷中患者的基礎疾病、機械通氣時間、住院天數、病原學及其耐葯率、入院後1周內使用碳青黴烯類抗生素等資料，將收集的XDRAB患者病歷資料按病原菌分為SP組、MDRAB菌組。

1.3病原學診斷標準

使用一次性無菌集痰器釆集合格的下呼吸道標本，痰液送檢後直接塗片行光鏡檢查，鱗狀上皮細胞計數25個/HP，並且痰培養結果(2次以上)為純鮑曼不動桿菌生長或優勢生長。

1.4統計學分析

應用SPSS 16.0統計軟體進行統計分析。單因素分析：對計量資料和計數資料分別採用t檢驗和χ2檢驗，多因素分析：將單因素分析結果中P

2結果

2.1對兩組患者一般情況及病死率進行比較

兩組間性別、年齡、吸煙史比較，差異無統計學意義(P>0.05)；對比MDRA組，XDRAB組患者住院時間及機械通氣時間明顯延長，病死率明顯上升，入院24 h內入住ICU例數明顯增加，差異有統計學意義(P

2.2兩組患者的基礎疾病情況

兩組患者均合并有一種至三種以上基礎疾病，主要基礎疾病為冠心病、糖尿病、COPD等。相對於MDRAB組，XDRAB組患者以COPD及合并有三種以上基礎疾病常見，差異有統計學意義(P

2.3XDRAB患者感染危險因素分析

結合兩組患者的基礎疾病情況(表2)及單因素分析(表3)發現：昏迷、入院24 h內入住ICU、住院時間、合并3種以上基礎疾病、3種及以上抗生素聯用、入院24 h以內使用碳青黴烯類抗生素、氣管插管/切開、機械通氣時間大於5 d、入院時急性生理與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分≥20分與XDRAB感染有關係(P

將單因素分析中P

2.4葯敏試驗

XDRAB僅對頭孢哌酮舒巴坦、米諾環素、替加環素耐葯率較低(分別為20.8%、33.3%、12.5%)，對其他15種抗菌藥物耐葯率均>50%，對亞胺培南耐葯率高達79.2%，美洛培南耐葯率高達83.3%。而MDRAB僅對氨苄西林、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林舒巴坦四種藥物的耐葯率>50%。兩組合計總耐葯率顯示：替加環素耐葯率最低(12.5%)，其次耐葯率較低的分別為頭孢哌酮舒巴坦(34.1%)、米諾環素(33.3%)，而對其他抗菌藥物耐葯率均>50%(表5)。

3討論

AB屬假單胞菌目的莫拉菌科，是一種非乳糖發酵的革蘭陰性球杆菌，有莢膜、菌毛，無芽孢、鞭毛，無動力，為嚴格需氧菌。廣泛分布於自然界、人體皮膚、呼吸道、消化道以及醫院環境中，並可定植於人體，是唯一可在人類皮膚表面生存的革蘭陰性染色桿菌。AB具有強大而快速獲得耐藥性並傳播耐藥性的能力，多重耐葯、泛耐葯、全耐葯AB呈世界範圍內流行趨勢，是21世紀臨床重要致病菌是我國院內獲得性感染最重要的病原菌之一。

SP患者病情重，多需入住ICU，住院時間長，往往合并一種甚至多種嚴重的基礎疾病，全身防禦能力減退，免疫力較非急重症患者低下，使用多種廣譜抗生素的頻率高，接受侵襲性操作多，人體正常的屏障被破壞，增加了感染的機會，以上均是導致AB發生多重耐葯，並致使其耐葯率不斷上升的危險因素[1]。根據美國醫院感染監測數據和中國醫院感染病原菌耐葯監測(NPRS)資料顯示，AB在醫院獲得性感染病原菌中已佔第4位，僅次於銅綠假單胞菌，是又一個重要的不發酵糖革蘭陰性桿菌[2]。在我國，ICU病房內AB的分離率高居首位，分離率高達21.6%[3]，而AB在其他國家的ICU病房內感染率平均為20%左右[4]。MDRAB所致感染可選擇的治療藥物相當有限，對經驗性治療藥物，多重耐葯株呈現出泛耐葯的趨勢，尤其是重症感染患者，免疫低下、合并症多，使臨床醫師感到頗為棘手。多年的臨床實踐表明，對於AB的治療，碳青黴烯類抗生素(諸如亞胺培南、美洛培南等)曾是最敏感、最有效的抗生素之一，敏感率接近100%，但自1991年美國首次報道對碳青黴烯類抗生素耐葯的鮑曼不動桿菌[5]，關於耐碳青黴烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)屬菌株的報道日益增多，且多為多重耐葯甚至泛耐葯株，並呈逐年增多趨勢。

相關報道顯示，抗微生物葯耐葯監測(SENTRY)細菌耐葯監測數據表明，在世界範圍內，亞胺培南不敏感率已從2006年的34.5%增加到2009年的59.8%，而2009年亞太地區亞胺培南不敏感率相關監測數據顯示為62.6%[6]，2010中國CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監測顯示AB對亞胺培南耐葯率已從2007年的37.6%顯著增加到2010年的62.1%[7,8]。從本研究中藥敏試驗結果中可以發現，24例泛耐葯鮑曼不動桿菌SP患者對美洛培南及亞胺培南耐葯率均明顯升高，分別為79.2%、83.3%，高於以上研究數據，考慮與入選本研究患者基礎病多、均為重症肺部感染患者、病程中接受多種廣譜抗生素治療等多因素有關。同時此類患者對大部分抗菌藥物耐葯率亦明顯上升，提示對碳青黴烯類抗生素耐葯的AB，亦對其他大部分抗菌藥物耐葯。

國外相關研究發現AB對多黏菌素E表現出較高的敏感性；但由於多黏菌素的腎毒性等不良反應，其臨床應用有所限制；其次頭孢哌酮/舒巴坦及米諾環素的耐葯率也相對較低。根據2010年中國CHINET監測數據顯示不動桿菌對米諾環素、頭孢哌酮/舒巴坦耐葯率分別為31.2%及30.7%，其他藥物如美羅培南、亞胺培南、氨苄西/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、環丙沙星慶大黴素、阿米卡星等耐葯率均高達50%以上。

多因素回歸分析發現：入院後1周內使用碳青黴稀類抗生素是XDRAB所致SP發生的獨立危險因素。其原因可能是使用碳青黴烯類抗生素可誘導AB對其產生獲得性耐葯，其耐葯機制主要包括以下幾個方面：誘導碳青黴稀酶的產生、青黴素結合蛋白的改變、外排泵的過度表達、外膜孔蛋白的缺失，並且這些機制可相互作用，導致AB的耐藥性進一步加強。

APACHEⅡ評分目前已廣泛應用於評估急性病危重程度，國外多項研究證實，APACHE Ⅱ評分≥20分是SP患者的預後危險因素[9]，不僅是重症醫院獲得性肺炎(SHAP)的顯著危險因素，同時也是發生呼吸機相關性肺炎(VAP)，並且進一步致呼吸機依賴的危險因素，與病死率顯著相關[10]。本研究在多因素分析中，APACHEⅡ評分是SP中XDRAB感染的獨立危險因素，分值越高，提示預後差，病死率越高。

對比MDRAB組患者，XDRAB組患者多於入院首日需入住ICU、且住院時間、有創機械通氣時間均明顯延長，病死率明顯上升，與國內外多項研究報道相符。由於XDRAB僅對1～2種潛在有抗不動桿菌活性的藥物敏感(主要指多黏菌素和/或替加環素)，一旦患者診斷為XDRAB所致SP，可供臨床醫師選擇的治療方案極其有限。當不動桿菌對所有抗菌藥物耐葯時，聯合用藥常成為治療的惟一選擇。在面臨MDRAB感染時，臨床醫生一方面應嚴格參照患者體外葯敏試驗結果選擇抗菌藥物，避免經驗用藥，另一方面也可嘗試聯合用藥。相關動物實驗研究發現，在小鼠體內，將多黏菌素B、亞胺培南、利福平兩兩聯合治療MDRAB有很好效果，亞胺培南、利福平與舒巴坦聯合治療均有效[11]。

SP患者均為病情危重患者、免疫力低下，住院時間長、極易並發院內感染。AB傳播性極強，可通過皮膚、呼吸道等不同途徑傳播或交叉感染，因此，早期識別、隔離XDRAB感染患者、對病房環境及醫療設備等進行充分消毒、加強醫護工作人員手衛生、嚴格執行無菌技術操作、減少交叉感染等是其防控的重要方面。同時積極控制患者基礎疾病，儘可能減少不必要的侵入性操作，儘可能完善相關病原學檢查，根據感染菌株在當地的流行病學特點及葯敏結果合理使用抗菌藥物，縮短住院時間等一系列綜合措施的採用，對控制XDRAB的出現與感染有著重大的意義。

參考文獻（略）

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！