生物製劑在強直性脊柱炎伴關節外表現患者中的應用

引言

在中華醫學會第22次全國風濕病學術會議舉辦之際，我們有幸邀請到黃烽教授為我們講述生物製劑在強直性脊柱炎伴關節外表現患者中的應用。在強直性脊柱炎伴關節外表現的發病率逐漸升高的情況下，如何為患者找到正確並有效的診療方案，如何有效降低關節外表現的發病風險。帶著這些問題，我們有請黃教授為我們一一解答。

黃烽 教授

全軍風濕病中心主任，中國人民解放軍總醫院風濕科主任醫師，教授

1、記者：黃教授您好！我們都知道近年來強直性脊柱炎患病率逐漸升高，且呈年輕化趨勢，嚴重影響了患者的健康，早期發現癥狀，儘早準確診斷對於患者的有效治療至關重要。能否請您給大家介紹一下強直性脊柱炎這種疾病及患者的常見癥狀？

黃教授：

強直性脊柱炎（AS）是脊柱關節炎家族的一員，是一種多系統慢性炎症性疾病。據初步調查，我國AS患病率為0.26%，且男性多見，男女比例為（2~10.6）：1，高峰年齡通常在20~30歲。由於AS發病率高，致殘率高，而且多在年輕人中發病，嚴重影響了患者的勞動能力及正常生活能力，應該早期識別，儘早診斷，儘早治療。

骶髂關節、脊柱和髖關節等中軸關節炎症是AS最主要的表現。AS早期病理性標誌為骶髂關節炎，脊柱受累晚期的典型表現為"竹節樣改變"。臨床上診斷AS也往往主要依據脊柱關節表現，而忽視了關節外表現，因此常被漏診、誤診。事實上，強直性脊柱炎關節外表現非常常見，42％的強直性脊柱炎患者有1個或多個關節外表現，眼、消化道、皮膚、心血管、腎臟、肺臟等系統均可累及。

研究顯示，AS患者急性前葡萄膜炎、炎症性腸病及銀屑病的患病率分別為：26.9%、11.1%和6.5%；肺部高解析度CT發現52％的AS患者肺部受累；約4.3％~21.4％的AS患者可發生腎損害；而臨床上10％～30％的AS患者有心血管受累，且能夠使AS患者的病死率增加40%。綜上，我們可以看出，關節外表現的危害不容忽視，尤其對於那些中軸表現不典型的患者來說，清楚掌握關節外表現至關重要。

2、記者:生物製劑在治療AS伴關節外表現患者方面有哪些循證基礎呢？

黃教授：

2011年美國皮膚病協會（ADD）銀屑病指南推薦生物製劑（英夫利西單抗等）作為治療對UVB光療無效的成人慢性斑塊狀銀屑病及慢性紅皮病型銀屑病一線藥物。

2011年中華內科雜誌《關注脊柱關節炎的關節外表現》一文指出，TNF-α抑制劑對SpA的脊柱炎和外周關節炎具有很好的療效，對葡萄膜炎、銀屑病皮疹及炎症性腸病( IBD)也有肯定的療效。

2012年《強直性脊柱炎的診斷與治療骨科專家共識》指出：生物製劑（TNF-α抑制劑）是一種新型的控制AS藥物，具有良好的抗炎和阻止疾病進展的作用，起效快，抑制骨破壞的作用明顯，對中軸及外周癥狀均有顯著療效，患者總體耐受性好。

2014年發表在《眼科學》雜誌上的《使用TNF-α抑制劑治療眼部炎症性疾病的專家小組推薦》的眼科指南中提到：血清陰性脊柱關節炎出現慢性葡萄膜炎時，強烈推薦英夫利西單抗聯合糖皮質激素治療；當出現視覺侵犯的衰弱性的嚴重葡萄膜炎時，可斟酌使用英夫利西單抗。

2015年ACR指南推薦活動期成人AS伴發IBD或者複發性虹膜炎時優先使用英夫利西單抗；而對於在伴複發性虹膜炎的成人AS患者中在某些條件下推薦應用英夫利西單抗優於依那西普來降低虹膜炎的複發率；在伴發炎症性腸病的的成人AS患者中，強烈推薦應用TNFi單克隆抗體治療優於依那西普。

3、記者:許多指南已經為生物製劑（尤其是英夫利西單抗）在治療AS伴發關節外表現方面提供了堅實的理論基礎，那在臨床應用療效中，英夫利西單抗又表現出哪些優勢呢？

黃教授：

在AS關節外表現治療中，英夫利西單抗是經循證醫學證據證明的具有顯著療效的生物製劑。

一項大型研究顯示，英夫利西單抗治療銀屑病改善銀屑病患者癥狀的療效明顯優於阿達木單抗、優特克單抗、依那西普。

一項含959例AS患者的大型研究研究顯示，經英夫利西單抗治療，AS患者葡萄膜炎的發病率降低；而經依那西普治療，AS患者葡萄膜炎的發病率升高。另一項觀察TNF-α抑制劑治療前和治療期葡萄膜炎的複發率的研究發現，英夫利西單抗顯著降低葡萄膜炎複發率；而依那西普對葡萄膜炎的複發無顯著影響。

在治療炎症性腸病方面，與依那西普相比，英夫利西單抗能夠顯著降低炎症性腸病的發生率，依那西普患者炎症性腸病的風險是英夫利西單抗的18倍。

中華內科雜誌《關注脊柱關節炎的關節外表現》一文指出，SpA患者的葡萄膜炎在使用英夫利西單抗後複發率明顯降低，療效可能要優於依那西普；而對於SpA患者IBD急性發作和新發IBD，從目前數據來看阿達木單抗的療效不確切，依那西普似乎療效不佳，而英夫利西單抗是目前循證醫學證據最確切的治療SpA相關IBD效果較好的TNF-α抑制劑。

總之，據目前證據顯示，在TNF-α抑制劑中，單抗類藥物比依那西普更適合治療有關節外表現的SpA患者。

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