預防「兒童營養性佝僂病」，這些東西一個不能少

全球範圍內，維生素D和鈣的缺乏非常常見，這種缺乏會導致營養性佝僂和骨軟化，對嬰兒、兒童和青少年的健康、生長發育都會產生較大的影響，而這種影響可能是致命性的，還可能一直持續至成年。

有關於「兒童營養性佝僂病」，2016年1月，33名兒科內分泌學、兒科、營養、流行病學、公共衛生和健康經濟領域專家組成的專家小組發表在J Clin Endocrinol Metab上的《營養不良性佝僂病的預防與管理全球共識建議》。該共識建議定義了營養性佝僂病及其維生素D與鈣缺乏的診斷標準，並介紹了佝僂病及軟骨病的預防和管理措施。

什麼是兒童營養性佝僂病？

兒童營養性佝僂病（Nutritional rickets，NR）是由於兒童維生素D缺乏和/或攝入不足導致的軟骨細胞分化障礙、生長板鈣化及類軟骨鈣化障礙。也就是說維生素D缺乏會導致佝僂病，鈣攝入不足也會導致佝僂病。

導致兒童營養性佝僂病的原因

01

攝入VD量不足（45%）

維生素D缺乏是該疾病的主要原因。孩子生長發育所攝入的維生素D（外源性），大多來自於食物。在通常情況下，食物中的維生素D（VD）含量不能滿足小兒生長發育的需要，如果家長餵養不當，就更容易造成維生素D的缺乏。

2

紫外線不足（20%）

3

生長發育速度過快（20%）

由於寶寶生長發育過快，其體內的維生素D含量不足以供給其生長發育的需要，在這種情況下就使得寶寶患佝僂病幾率加大。相對於正常的孩子而言，早產兒、雙胞胎、患有疾病的孩子更易患佝僂病。

4

慢性疾病和藥物的影響（5%）

如果寶寶患有慢性呼吸道感染、胃腸道疾病和肝、胰、腎疾等疾病均可影響VD及鈣、磷的代謝。酸、鹼度不適宜，亦可影響腸對鈣、磷的吸收。一般以腸道pH較低時，鈣磷吸收較多。

5

食物中鈣、磷含量不足或比例不當（5%）

食物中鈣、磷含量不足或比例不適宜，亦可導致營養性佝僂病的發生。如人乳中鈣、磷比例適宜，其比例為2：1，易於吸收；而牛奶含鈣、磷雖多，但磷過高，吸收較差，故牛奶餵養兒的佝僂病發病率比人乳餵養兒為高。過多的穀類食物含有大量植酸，可與小腸中的鈣、磷結合形成不溶性植素鈣，不易吸收。

兒童營養性佝僂病有哪些表現？

小兒易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、夜哭、多汗，由於汗水刺激，睡時經常搖頭擦枕，以致枕後脫髮（枕禿）。隨著病情進展，出現肌張力低下，關節韌帶鬆懈，腹部膨大如蛙腹。患兒動作發育遲緩，獨立行走較晚。重症佝僂病常伴貧血、肝脾腫大，營養不良，全身免疫力減弱，易患腹瀉、肺炎、且易成遷延性。

骨骼改變：隨著病情進展，出現骨骼改變，多見於佝僂病活動極期。骨骼的改變與年齡、生長速度與維生素D缺乏程度等因素有關：

1歲以內的嬰兒

最初，3～6個月時，寶寶會出現顱骨變薄、前囟邊緣軟的情況。在患兒額骨以及頂骨中部的位置會出現逐漸變厚的現象，如果用手摸，在骨縫周圍會有「乒乓球」似的觸覺。6個月時寶寶後顱骨增長速度減慢，表現為骨膜下骨樣組織增生，額骨、頂骨隆起成方顱、嚴重時尚可呈十字顱、鞍狀顱。此外尚有前囟遲閉，出牙遲，齒質不堅，排列不整齊。

待寶寶7、8個月大時，頭圍增長較為正常，頭呈「方顱」狀。在胸廓肋骨和肋軟骨交界的地方，骨骼呈圓形串珠突起狀，一般被稱為「肋串珠」，甚至會出現胸骨前突和肋緣外翻情況；如果是癥狀嚴重的寶寶，其手腕以及足踝等部位會呈現鈍圓形環狀隆起狀。

1歲左右的兒童

患兒的胸骨和附近的軟骨會呈現「雞胸樣」，更為嚴重時，在患兒的胸廓下沿處會形成水平凹陷，通常稱之為肋膈溝或郝氏溝。

大於1歲的兒童

患兒可能會出現前囟門過大而且閉合延遲等情況。在行走的時候，寶寶的兩腿會偏向內側或者外側彎曲，呈現「O」形或者「X」形。同時孩子也可能出現長牙時間推遲，容易形成蛀牙等情況。

營養性佝僂病是兒童常見病，主要是由於維生素D及鈣缺乏而引起的一種疾病，對兒童發育影響很大的，所以要注意防治，對於家長來說，如果做好預防工作，是可以避免出現佝僂病的。那麼兒童佝僂病的預防及治療有哪些呢？下面我們一起來了解一下。

維生素D缺乏的診斷標準

全球共識」對維生素D缺乏給出了標準，血清25羥維生素D3 ： ＜30nmol/L，缺乏；30~50nmol/L，不足；＞50nmol/L，充足；而＞250 nmol/l為中毒。而在成人的診斷標準中，血清25羥維生素D3 低於75nmol/L就為不足，明確了兒童標準要比成人低。【Note：血清25羥維生素D3值 水平受平時維生素D3攝入影響明顯】

鈣的攝入診斷標準

根據「全球共識」0 ~ 6月齡和6 ~ 12月齡的嬰兒每天應分別攝入200 mg/d和260 mg/d的鈣，1歲以後攝入的鈣：＞500 mg/d為充足，300 ~ 500 mg/d為不足，＜300 mg/d為缺乏。1歲以後的兒童每天攝入的鈣不足300mL，就會導致佝僂病，無論機體維生素D是否缺乏。

營養性佝僂病的鈣推薦攝入量表（mg/d）

「全球共識」推薦鈣攝入量

中國營養學會推薦鈣攝入量

註：12月齡以上的幼兒若每日膳食鈣攝入量小於300mg/d，會導致血清25-OHD缺乏，增加佝僂病的發生風險。

怎麼樣治療和預防兒童營養性佝僂病？

1

維生素D的預防劑量

為了預防維生素D的缺乏，嬰兒每天攝入的維生素D應為400 IU/d（10 μg/d），無論是母乳餵養、混合餵養還是人工餵養。12個月以上的兒童及成人，通過飲食和/或營養素補充劑來達到維生素D的需求，至少600 IU/d（15 μg/d）。

治療營養性佝僂病的維生素D及鈣劑量

維生素D最小劑量為2000 IU/d（50 μg）至少持續3個月；鈣500 mg/d，無論是飲食攝入還是使用補充劑，應和維生素D常規聯用。一般還是推薦口服治療，可以更加迅速地恢復25-OHD 水平。對於日常治療，D2和D3同樣有效。當單葯大劑量使用時，推薦維生素D3，因為其較維生素D2有更長的半衰期。維生素D治療應至少持續12周，一些兒童可能治療時間更長。

營養性佝僂病維生素D治療劑量表（

/IU

）

日劑量共90天

勤嗮太陽

日光浴被認為是補充VD最為經濟、安全的好方法，可有效防治佝僂病。一般來說，寶寶滿月即可開始曬太陽，之後可逐步增長時間。建議每天堅持2小時，便能滿足小兒對VD的需求。提醒大家，夏季時應避開中午時段，最好才樹蔭下進行，切勿日光直曬；而冬季最好走出家門，不要隔著玻璃沐浴陽光，防治紫外線被其吸收。

母乳餵養

母乳中除了含有豐富的營養，還含有提高寶寶免疫力的抗體。不僅如此，母乳中含有的鈣（Ca）、磷（P）比例適當，能夠很好地為寶寶所吸收，從而減少患佝僂病的可能性。

參考文獻

臨床內分泌和代謝雜誌《Munns CF, Shaw N, Kiely M,et al.Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets.J Clin Endocrinol Metab》

《2016年營養性佝僂病預防和管理建議的全球共識》的解讀

中國營養學會. 中國居民膳食營養素參考攝入量速查手冊（2013）. 中國標準出版社，2014

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我是兒科醫生郭敬民

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