經方臨床模擬練習-每日一案

王某，男，46歲。

患者曾患急性細菌性痢疾，但治療不徹底，而轉為慢性細菌性痢疾，已病一年余，曾服用芍藥湯、養臟湯等均無效。

刻診：下利，每日3~6次，有紅白粘液，里急後重，常常未入廁就已下利，有後重下墜，排而不盡之感，腹部隱隱作痛，腸鳴。舌紅苔白，脈沉弦滑。

處方：██湯。2劑。

服藥後下利減緩，每日1~2次，腹痛腸鳴消失。繼服2劑而病癒。

答案下期公布。

上期答案：大青龍湯。（註：答案非唯一，僅供參考）

宋某，男，23歲。發熱兩月余，每日午後惡寒發熱，頭痛骨楚，體溫達39℃～40℃，服止痛片暫可汗出熱退。

上午門診時，體溫37.8℃，自謂胃納不馨，惟思冷食。大便秘結，二三日一次，小便正常。舌淡紅潤少苔。診腹臍左右拒壓，切得脈浮略數。

脈症相參，屬表寒里熱證，治宜表裡雙解，祛邪外出。

擬大柴胡湯加減：柴胡12g，黃芩10g，半夏15g，党參10g，枳實10g，白芍15g，川軍10g，甘草6g，一劑。

二診：葯後泄瀉一次，臍周壓痛消失。午後仍惡寒發熱，無汗頭痛，心煩思冷，皆一派太陽表實癥狀。

竊思大柴胡湯表裡雙解，系治少陽、陽明合病之方。太陽陽明合病，則非所宜也，故里實雖去，表邪未解。

風寒在表，非辛溫發汗不治，若得汗出，內伏之邪由表而散，其熱自退。然有心煩思冷之內熱證，單純辛溫發汗，顯屬不當，宜辛溫、辛涼並用。

擬大青龍湯原方：麻黃10g，杏仁10g，桂枝6g，甘草6g，石膏15g，生薑10片，紅棗3枚。

僅一劑，汗大出，發熱遂止。（閆雲科醫案）

按：發熱兩月，先後用二方兩日獲愈，余頗有躊躇滿志之色。然李映淮老師閱後，很不以為然。

謂曰：用柴胡湯者，其脈應弦，浮數脈用柴胡劑，已屬不當。且表裡同病，應先表后里，一開始即宜用大青龍湯，表解里自和。

表未解而予攻下，誤也，幸其體質強壯，免遭不測，否則引邪入里，將有變證、壞證之患。

原文複習

《傷寒論》第38條：太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。

《傷寒論》第39條：傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。

《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證並治第十二》：病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。

各家論述

《尚論篇》：解肌兼發汗，而取義於青龍者，龍升而雲興，雲興而雨降，鬱熱頓除，煩躁乃解。觀仲景制方之義，本是桂枝、麻黃二湯合用，但因芍藥酸收，為興龍致雨所不宜，故易以石膏之辛甘大寒。辛以散風、甘以散寒，寒以勝熱，一葯而三善俱備，且能助青龍升騰之勢，所以為至當至神之法也。

《傷寒附翼》：此麻黃湯之劇者，故加味以治之也。喘者是寒郁其氣，升降不得自如，故多用杏仁之苦以降氣；煩躁是熱傷其氣，無津不能作汗，故特加石膏之甘以生津。

然其性沉大寒，恐內熱頓除，而表寒不解，變為寒中而挾熱下利，是引賊破家矣，故必備麻黃以發表，又倍甘草以和中，更用姜、棗以調營衛。一汗而表裡雙解，風熱兩除，此大青龍清熱攘外之功，所以佐麻、桂二方之不及也。

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