肥胖與代謝病外科圍手術期管理的思考

最新 05-27

王存川，張俊昌，黃上嘉

暨南大學附屬第一醫院

肥胖與代謝病外科是指通過精確的診斷及評估，應用手術干預的方式治療肥胖症及其相關的代謝性疾病的一門新興學科。本文根據國內外情況，並結合自己團隊的經驗和體會，在新的理念推崇下，探討和思考肥胖與代謝病外科圍手術期的規範化管理模式及其要點。

原文參見：中華普通外科學文獻. 2017;11(1):4-8.

肥胖與代謝病外科是指通過精確的診斷及評估，應用手術干預的方式治療肥胖症及其相關的代謝性疾病的一門新興學科【1】。近十幾年隨著經濟的快速發展、國民生活水平的提高，肥胖症及其引發的相關代謝性疾病的發病率快速提高，對人類的健康和生命造成嚴重影響，已是當前全球嚴峻的公共衛生問題【2-3】。目前，與傳統的非手術治療措施相比，手術干預方式治療肥胖症取得的減重效果顯著，同時能有效地緩解或治癒相關的代謝性疾病如2型糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征等合并的代謝病。與常規的胃腸道手術相比，肥胖患者因其本身具有內分泌紊亂的特點以及常合并有代謝性疾病的特性，圍手術期管理往往需要臨床醫師結合患者病情制定個體化的管理模式，然而，目前尚未有充足的Ⅰ類循證醫學證據將圍手術期的管理規範化。與此同時，術後加速康復（ERAS）理念的推廣，也為肥胖與代謝病外科圍手術期管理帶來了新的機遇和挑戰。本文根據國內外情況，並結合自己團隊的經驗和體會，在新的理念推崇下，探討和思考肥胖與代謝病外科圍手術期的規範化管理模式及其要點。

1肥胖與代謝病外科術前管理

1.1病史信息採集：大部分肥胖患者往往合并有各系統相關的代謝性疾病，因此，詳細詢問患者病史、進行全面體格檢查顯得尤為重要，從而對患者的全身情況作出足夠的了解和評估，主要包括常規實驗室檢查項目如血脂、血糖、肝功能等，以及垂體磁共振、骨密度等重要器官功能檢查項目，從而全面、嚴格評估患者的手術適應證、禁忌證以及對手術的耐受力，制定適宜的手術方式。同時，病史的規範化收集也將對日後進行相關臨床研究提供有力的證據。

1.2術前心理健康教育：已有研究表明，術前的心理干預措施能有效減輕患者的心理壓力和加快術後傷口癒合【4-5】。大部分肥胖患者常合并有心理障礙，因此，我院代謝團隊專門設立專職健康管理師，主要負責加強與肥胖患者的溝通交流，詳細介紹患者的病情和圍手術期各項處理措施，重點介紹治療過程和手術方案，儘可能地消除其焦慮不安等不良情緒，保持良好的心理狀態，提高患者的自信心和依從性，促使其配合執行醫師制定的治療方案，從而增加患者對醫護人員的信任感。

1.3術前康復訓練：主要指通過術前的康復訓練和運動改善患者自身身體條件及生理功能，從而使其更加耐受手術，加速術後的康復，降低術後併發症【6-7】。Valkenet等【8】的薈萃分析表明，術前康復訓練能有效減少住院時間和手術併發症，然而，對於減重手術患者來說可能還需進一步的驗證。另外，Lemanu等【9】的系統性研究分析總結得出術前康復訓練對術後心肺功能以及康復情況的作用還缺乏有力的證據，術前生理狀況的改善與術後臨床療效並無相關關係。儘管術前康復訓練似乎符合醫學邏輯，但是目前尚缺少相關有力的證據支持。

1.4術前減重：術前低熱量飲食可減輕肝臟重量、減少腸系膜脂肪附著和腹壁厚度，從而使術野清晰、外科醫師的手術操作更加便捷，減少手術操作時間【10】。多項隨機對照研究指出，術前減重能顯著減少術後併發症的發生【11】，並且能獲得更好的術後減重效果【12】。然而，針對合并有糖尿病的肥胖患者，目前尚無相關研究表明術前減重能減少術後併發症。因此，需特別注意的是，針對糖尿病患者，術前低熱量飲食應注意減少降糖藥物的常規用量，否則容易引起低血糖。

1.5術前糖皮質激素的應用：糖皮質激素具有抗炎特性，因而有時被用於減少手術應激反應和術後止嘔。最近一項薈萃分析顯示，在結直腸手術中，術前應用適量的糖皮質激素能減少術後併發症【13】。而在減重手術中，針對該方面的研究非常稀少，可能今後需要更多的研究探討糖皮質激素對減重手術的作用，特別是分析其對術後止吐的療效以及對吻合口的影響。然而，由於糖皮質激素具有升高血糖的作用，往往和術後的感染有著密切的關係，因此在臨床應用時應注意血糖的監測，把握好劑量，權衡利弊。

1.6術前禁食：傳統的觀念認為，術前應禁食12h、禁水6h能避免手術過程發生誤吸，該觀念目前也被廣泛應用於臨床，但尚缺乏相關證據支持該觀點。正常人機體在飢餓狀態下易產生應激反應，由於肥胖患者代謝功能機制的變化，術前術後的禁食減少了糖原儲備，往往使得機體發生更大的應激反應，引起機體器官代謝紊亂和損傷。最新研究顯示，對比肥胖和體重正常的患者半流質飲食和流質飲食後，其剩餘胃液體積及胃排空率未見明顯不同【14-15】，術前2h飲水和術前12h禁飲食相比較，兩者的剩餘胃液體積也未見明顯差異【16】。可見，術前2h飲水也是安全可行的，並不增加麻醉風險，在一定程度上可減少糖原消耗以及減輕胰島素抵抗，從而起到減少術後相關併發症的作用，使患者機體處於相對穩定的代謝水平【17】。因此目前麻醉學會推薦，無胃腸道動力障礙者在麻醉6h前可進食固體食物，2h前可進食清流質食物【18-19】。

1.7術前腸道準備：以往認為，充分的術前腸道準備是十分必要的，能有效清除腸道的糞便，維持腸道乾淨度，減少術後併發症，通常術前應用流質飲食、清潔灌腸、抗生素等措施進行術前的腸道準備。然而，腸道準備也可導致機體低血糖、水電解質紊亂以及各種營養素的丟失，有可能影響術後傷口組織的修復和癒合，甚至降低機體防禦感染的效能，並增加術後發生腸吻合口漏和潰瘍等併發症的風險【20】。新研究提出的觀點給傳統觀念帶來了巨大衝擊，但由於目前的研究證據不足，術前不常規行腸道準備是否安全、對於肥胖與代謝病外科手術患者術前是否採用藥物或灌腸的方式進行腸道準備還亟需進一步的研究和探討。

2肥胖與代謝病外科術中管理

2.1麻醉管理

2.1術後噁心、嘔吐的預防：肥胖患者減重術後發生噁心、嘔吐的概率較高，年齡＜50歲、女性、腹腔鏡手術持續時間超過1h的非吸煙患者以及接受術後阿片類藥物鎮痛的肥胖患者等是術後噁心、嘔吐的高危因素【21】，針對此類患者應嚴格做好麻醉評估，選擇適當的麻醉方案和預防嘔吐的藥物。Proczko等【22】認為術中預防性使用靜脈鎮痛、止吐葯等有利於改善術後麻醉不良反應，減少術後噁心、嘔吐的發生，符合ERAS理念，從而提高患者的舒適度，降低相關併發症。目前，推薦使用的預防噁心、嘔吐的止吐葯主要包括5-羥色胺受體拮抗劑、糖皮質激素、神經激肽-1受體拮抗劑、抗組胺葯和抗膽鹼能類等。在腹腔鏡減重手術中，臨床應用三聯止吐藥物能起到較好的預防作用。術中麻醉有效預防嘔吐的干預措施將加快肥胖患者的術後康復，值得臨床上應用。

2.2麻醉藥物的選擇：肥胖患者體脂含量的增多容易導致體內脂溶性藥物的蓄積，是引起機體的葯代動力學發生變化的重要原因。而苯巴比妥類、苯二氮卓類等麻醉藥物具有較強的脂溶性，容易導致麻醉持續時間過長，不利於患者的蘇醒，故麻醉醫師在用藥方面應避免使用該類藥物，選擇的麻醉藥物應具備麻醉誘導迅速、成癮性小、脂溶性較弱、對各器官功能影響較輕等特點，根據患者理想體重計算用量【23】，吸入途徑給葯可選擇地氟醚，靜脈途徑給葯可選擇瑞芬太尼，術中巧妙應用麻醉監測設備評估患者情況，應用動態的鎮痛模式，以達到最佳的麻醉效益。

2.3呼吸系統管理：肥胖患者的呼吸系統管理具備相當大的挑戰性，其胸部及腹部脂肪組織的堆積容易限制胸廓和膈肌的正常生理運動，同時，患者頭頸部脂肪的堆積、體位的變化、口咽部軟組織增生等因素容易造成上氣道狹窄，故而易引起功能殘氣量和肺總容積的降低【24】。因而，術前全面評估患者的呼吸功能是麻醉醫師的重要工作之一，主要包括肺功能測定、低通氣綜合征及呼吸困難程度的評估等，避免使用阿片類等抑制呼吸的藥物，降低手術風險。嚴格控制好潮氣量是麻醉醫師在氣管插管機械通氣期間的又一項重大任務，過大的潮氣量易導致肺泡過度膨脹，引起呼吸機相關性肺損傷；然而潮氣量過小，肺泡萎陷可導致血氧下降和CO2蓄積【25】。傳統觀點是按照理想體重的15～20ml/kg設定潮氣量，然而最新研究指出體重指數（BMI）是患者全麻機械通氣期間潮氣量設置的重要參考指標【26】。目前尚未嚴格規定麻醉過程中呼吸機的工作模式及通氣策略，但大部分醫師主要選擇壓力控制通氣模式，建議使用10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）壓力的呼氣末正壓通氣，不僅使小氣道開放改善氧和，還能有效預防術後肺塌陷，改善呼吸功能，待患者意識恢復、能自主呼吸、並血氧飽和度維持在90%以上等情況下才能予以拔管。若患者術後呼吸功能狀態不佳，應及時送往ICU監測。

2.2術式的選擇

根據肥胖與代謝病外科手術原理可分為三類：限制攝入型、吸收不良型以及聯合型。其中腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）和腹腔鏡胃旁路術（LRYGB）是最常見的代表術式。低BMI的單純性肥胖患者首選LSG，而高BMI合并2型糖尿病等代謝性疾病的患者首選LRYGB；對於超級肥胖合并其他嚴重疾病的高危患者可考慮先行LSG，二期行修正手術，從而最大化術後減重效果及合并症的緩解；也有研究表明對於極重度肥胖的患者行一期減重手術也具有較好的臨床療效，這也避免了二次手術的風險，減輕患者的心理和經濟負擔。另外，為了提高術後臨床療效、降低併發症發生率，筆者所在團隊提出了「精準肥胖與代謝病外科」的概念：不盲目追求手術時間短與穿刺口數目少，以患者安全為首，提高縫合打結能力；絲線精確測量小腸曠置長度、胃囊容積、吻合口直徑，以保證術後減重效果等【27】，精準的手術操作是確保術後減重效果的首要前提，符合ERAS理念，對實現快速康復具有重大意義。

2.3胃管和腹腔引流管的管理

以往認為，常規留置鼻胃管可能緩解腹脹，降低吻合口張力，避免吻合口漏等作用。但也有研究表明，胃管並不能起到有效避免發生吻合口漏等併發症的作用【28】，常規放置胃管反而會增加禁食的時間和肺部併發症的發生概率【29】。因此，在減肥手術中，不放置腹腔引流管是安全可行的，能加快胃腸道功能恢復，可避免發生粘連性腸梗阻的風險【30】。然而，腹腔引流管對術後漏或出血起到監測和診斷作用，但是一項回顧性研究指出，是否常規放置腹腔引流管，對術後漏的發生和再次手術發生率並無明顯差異【31】。同時，腹腔引流管並不利於患者的早期下床活動，影響患者康復。因而，在精準手術操作的前提條件下，建議術後可不常規放置胃管和腹腔引流管，更符合ERAS理念和精準手術理念，縮短住院時間，加快患者生理功能恢復。

3肥胖與代謝病外科術後管理

3.1術後營養支持：由於肥胖患者生理代謝的不同以及其合并的多種代謝性疾病等原因，術後營養補液管理成為臨床醫師一種新的挑戰。目前很少有循證醫學證據指導臨床上肥胖患者圍手術期的液體管理。通常認為，胃腸道手術後需禁食4～5d，這有利於胃腸道功能的恢復，避免術後出現吻合口漏的風險。但是尚無證據表明該做法對患者的康復有明顯優勢，反而有可能引起營養缺乏和電解質代謝紊亂，不利於患者手術切口的恢復，長時間的腸外營養還可導致膽汁淤積和空氣栓塞等併發症。相對而言，早期腸內營養可促進胃腸蠕動，及時補充機體所需營養元素，縮短住院時間【32】。Fearon等【33】研究也指出早期進食有利於恢復腸黏膜屏障功能，能有效防止細菌移位。這些新的探究無疑給傳統的醫學觀念帶來巨大的挑戰和衝擊，術後早期腸內營養有利於患者康復，但還需要大量臨床研究實驗證實其效益。同時，臨床醫師應嚴格根據肥胖患者的個體差異，制定系統的營養支持方案，提供標準的營養膳食計劃。

3.2術後併發症的處理：吻合口漏、出血和狹窄是LRYGB和LSG術後近期併發症的三大主要表現，與患者的轉歸及減重效果息息相關。其中，腹腔內出血和胃腸道出血的發生率為0.3%～5.9%，是目前術後常見併發症【34】，及時擴容、監測患者生命體征是首要治療措施，同時應用止血藥物，必要時行內鏡下止血或手術探查止血。吻合口瘺一般表現為腹膜炎、高熱等感染癥狀，重症者可引起感染性休克，可通過上消化道造影、CT或術中探查來確診。一旦確診，應立即禁食，早期瘺應及時手術治療；對於遲發性瘺，應及時放置胃管及腹腔引流管等保守治療；如瘺口長期無法癒合，可於手術後3個月再次行手術治療【35】。對於表現為腹痛、噁心嘔吐等消化道癥狀，應高度懷疑狹窄的可能，可通過胃鏡和消化道造影明確診斷，通過內鏡下應用球囊擴張治療，狹窄梗阻嚴重可考慮手術修復。術後併發症的發生亦與術者的操作密切相關，精準的手術操作將為患者的快速康復奠定堅實的技術基礎。

3.3術後隨訪：肥胖與代謝病作為一種慢性疾病，減重手術後患者均應進行終身隨訪，嚴格執行隨訪計劃是保證取得手術治療效果、減少遠期併發症的關鍵，可全面評估患者的病情及身體狀況，針對不同時期及時發現問題、解決問題。目前，大多數中心隨訪時間選擇術後1、3、6、12個月，之後每年隨訪1次即可。因此，設立專門負責減肥患者的健康管理師十分必要，是獲得最佳減重效果的重要角色之一，將為肥胖患者提供更好的康復平台。

4小結與展望

ERAS作為21世紀醫學一項新的康復理念，符合「精準醫學」理念，為實現精準肥胖與代謝病外科的發展提供了巨大的發展動力和奠定了堅實的理論基礎【36】，對傳統的圍手術期管理觀念形成了巨大的挑戰，也為人類醫學帶來新的機遇。肥胖與代謝病外科圍手術期精準化、規範化、科學化管理對提高手術療效、降低術後併發症具有十分積極的意義。我們有理由相信，隨著對ERAS新理念更加深入的研究和探索，尋找更多的循證醫學證據，在不久的將來，我們將形成更加規範、科學地肥胖與代謝病外科圍手術期管理，以其達到精準治療，最終取得良好的治療效果和經濟效應。

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