腹腔鏡下直腸癌根治術能做的乾淨嗎？

端午節前夕接到10年前認識的一個朋友的電話，除了端午安康外的客套話，他諮詢我腹腔鏡手術可以把直腸癌手術做的乾淨嗎？

10年前該朋友的媽媽是我主管的病人，直腸下段癌，距肛緣3公分，做了經腹會陰直腸癌根治術，切除了肛門，術後左下腹壁留置造口袋。老太太是高級知識分子，早期由於造口護理不當有異味讓她覺得影響社交活動，對於腹壁造口袋的留置十分不滿意。術後化療很規範，對於隨訪很配合。當隨訪第5年的時候她對手術方式的選擇變得十分滿意。後來我才知道原因，她認識的直腸癌病友選擇保肛的術後複發的交糧本的有好幾個，手術療效讓她覺得掛了造口袋還是值得的。所以在術後5年以後，我變成了她的VIP醫生，就是那種有事沒事聯繫諮詢的醫生。老太太在外地的親人罹患直腸癌住院，主管醫生推薦腹腔鏡下直腸癌根治術，老太太就對手術徹底性表示疑慮。她認為直腸癌不保肛術後複發率更低，更根治。醫療大數據對於醫療決策有一定的作用，但是對於個體決策基本沒有作用，對於個體來說效果好才是最好的道理。

10年來直腸癌的手術治療原則基本沒有變化，倒是術式和理論發展的更加豐滿，直腸柱狀切除及直腸系膜理論倒是對於減少術後複發有很大的推動作用，腹腔鏡技術在結直腸癌治療的應用飛速發展。目前由於腹腔鏡技術在直腸癌中的應用，使得保肛的直腸癌根治術變得簡單起來，盆腔視野清晰放大，和腹腔鏡下切割閉合器的應用，使得直腸癌根治術變得似乎簡單許多。

傳統直腸癌的治療多為下腹部繞臍正中切口長約15-20cm，術後早期下床活動相對困難，而腹腔鏡直腸癌根治術目前多採用腹部4-5孔，左側下腹部切開長約4cm傷口即可進行徹底的根治術，由於腹腔鏡下視野更加開闊，可以探查肝臟，膽囊，胃十二指腸，小腸大腸，整個結腸，直腸，盆腔器官、腹膜等，使得點灶狀微小轉移變得早期發現，放大的視野可以清晰清除腸系膜下動脈根部淋巴結，分辨輸尿管，生殖血管，男性精囊，盆底神經叢的保護變得更加精細起來，直腸系膜切除更加完整，腫瘤根治規範；術後下床和恢復變得更快了。

大數據分析顯示腹腔鏡直腸癌根治術和常規開腹手術效果相比沒有差別，甚至部分操作更徹底。所以無需擔憂腹腔鏡直腸癌根治術手術不徹底。外科醫生會選擇對患者最有利和自己掌握最嫻熟的手術方式進行手術。任何一種手術方式都不是萬能的，腹腔鏡手術治療直腸癌同樣有自己的要求。

目前大多數外科醫生認為，以下情況可以進行腹腔鏡下直腸低位前切除術：1 中上段直腸癌，腫瘤直徑小於5cm，2 中下段直腸癌，切除腫瘤下緣2cm後，肛管直腸環、肛提肌完整，無腫瘤侵犯，3 直腸指診腫瘤距肛緣4-5cm。術後腹部瘢痕示意如下圖。

而傳統手術直腸癌不保肛治療的經腹會陰直腸癌根治術，也就是挖出肛門同時做下腹部結腸造口的手術，目前也可以採取經腹腔鏡下腹會陰直腸癌根治術，手術效果同樣無可質疑。關於腹腔鏡下腹會陰直腸癌根治術的指征為：1 浸潤性，分化差，距肛緣5cm以內的直腸癌，2 距肛緣3cm以內的直腸癌，3 肛管和肛門周圍癌。示意圖如下。

相信你的主管醫生會給你提供他認為最優的技術和選擇，每一個外科醫生從醫的初心是：利用他的知識和技術，通過他的刀（器械），治病救人。腹腔鏡下直腸癌根治術真的可以手術徹底的。腹腔鏡直腸癌根治術是微小腹壁切口，根治徹底，術後恢復迅速，安全可靠的手術方式。

醫學科普，一直在路上。

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