治療乳腺癌，怎樣才能用好化療這個「生化武器」？

想達到既減少複發，又提高患者的依從性，避免化療的毒副反應的目的，就一定要記住這三點！

作者丨湖南省第二人民醫院腫瘤科任斗

來源丨醫學界腫瘤頻道

乳腺癌的治療手段涉及到手術、術後輔助治療及複發後的解救治療等多個節點，其治療是一個「系統工程」，特彆強調「全程管理」的理念。

化療是其中重要一環。

那麼如何才能用好化療這個「生化武器」，達到既能減少複發，又能提高患者的依從性，避免化療的毒副反應的目的呢？

一、擬定化療方案之前，首先弄懂化療的目的

1. 術前化療----新輔助化療

新輔助化療是指局部晚期乳腺癌病人在手術之前為了降期，將不能手術或者不能保乳的病人通過有效的術前新輔助化療達到手術或者可以保乳的目的，同時，新輔助化療也是化療是否有效的試金石，新輔助治療後若能達到病理完全緩解意味著較好的遠期效果。

那麼術前新輔助化療用什麼方案呢？

籠統的講 ，幾乎所有能夠用在術後輔助治療的方案都可以用於術前的新輔助治療。根據中國乳腺癌指南 2015 版，可供選擇的新輔助化療方案有：

① 以蒽環類為主的化療方案，如 CAF、FAC、 AC、 CEF 和 FEC 方案（C：環磷醯胺； A：多柔比星，或用同等劑量的吡柔比星； E：表柔比星； F：氟尿嘧啶）

② 蒽環類與紫杉類聯合方案，如 A（E）T、TAC（T：多西他賽）

③ 蒽環類與紫杉類序貫方案，如 AC→P 或 AC→T（P：紫杉醇）

④ 其他化療方案，如 PC（P：紫杉醇；C：卡鉑）

化療方案這麼多，遵循什麼原則呢？

① 新輔助化療方案應同時包括紫杉類和蒽環類藥物， HER-2 陽性者應加用抗 HER-2 的藥物；

② 根據 2015 年 St,Gallen 共識推薦，luminal A 及 luminal B 亞型的患者通常不建議行新輔助化療，除非為達到降期保乳的目的；HER-2 陽性者應首選蒽環類藥物序貫紫杉類+抗 HER-2（單靶向或雙靶向）的藥物，紫杉類聯合雙靶向的曲妥珠單抗和帕妥珠單抗方案也得到大多數共識專家的支持；三陰性乳腺癌的患者優選方案仍為蒽環類藥物序貫紫杉類。

2. 術後的輔助治療

術後的輔助化療能夠減少複發率，提高無病生存時間（DFS），是否需要術後的輔助化療可以參考以下因素：

① 浸潤性腫瘤大於 2cm

② 淋巴結陽性

③ 激素受體陰性

④ HER-2 陽性（對 T1a 以下患者目前無明確證據推薦使用輔助化療）

⑤ 組織學分級為 3 級

既然術後輔助治療的目的是減少複發，那麼我們如何根據臨床和病理特徵來判斷複發的風險呢？首先來看 2015 版中國乳腺癌指南上的推薦：

從上表可以看出，淋巴結轉移的數目是判斷預後的一個很重要的因素，淋巴結轉移的數目越多，複發風險就越高。其他影響複發的因素還包括年齡（越年輕，複發風險越高）、腫瘤的大小、內分泌的狀況、組織學分級（分級越高，複發風險越高）以及是否有 HER-2 基因的過表達等。

我們臨床工作中面對的是病人，同樣大小的腫瘤，不同的年齡階段所採取的化療方案肯定是不一樣的。

著名的乳腺腫瘤科教授江澤飛曾說過一句玩笑而又不失哲理的話，他說一個 83 歲的老太太術後需要化療，有個醫生諮詢他可不可以用 TAC，他說，你用了 TAC 可能老太太就真的只能是 83 歲了，而如果你跟她用個單藥方案的話，她可能 93 都沒有問題的。

玩笑中彰顯出智慧，我們既要治病，更要治療患病的人，不顧身體狀況、藥物的毒付反應而盲目施治，肯定會適得其反。

3. 複發後的解救治療或者初始晚期的化療

面對一個術後複發或者是初始即為晚期的患者。我們的治療策略應當是本著減輕痛苦，延長壽命，提高生活質量的目的。在以下情況下，可以首先選擇化療。

① 年齡 <35 歲患者（也即相對年輕，預期壽命還很長，但再複發的風險也高）；

② 疾病進展迅速，需要快速緩解癥狀；

③ ER，PR 陰性；

④ 存在有癥狀的重要臟器轉移如肺，肝，腦等。

化療方案的選擇可以是多葯的聯合，也可以是單葯的序貫。通常來講，序貫使用單葯能降低患者需要減低劑量的可能性。耐受性和生活質量作為優先考慮因素的患者選擇單葯序貫化療。

而需要使腫瘤迅速縮小或癥狀迅速緩解的患者則選擇聯合化療，與單葯化療相比，聯合化療通常有更好的客觀緩解率（ORR）和疾病至進展時間（TTP），然而聯合化療的毒性較大且生存獲益有限。因此，還是那句話，因人而異，量體裁衣。

至於具體方案及藥物的選擇上，推薦如環磷醯胺、多柔比星和氟尿嘧啶（FAC/CAF）；氟尿嘧啶、表柔比星和環磷醯胺（FEC）；環磷醯胺、吡柔比星和氟尿嘧啶（CTF）；多柔比星、環磷醯胺（AC）；表柔比星、環磷醯胺（EC）；多柔比星聯合多西他賽或紫杉醇（AT）；環磷醯胺、氨甲喋呤和氟尿嘧啶（CMF）；多西他賽聯合卡培他濱；吉西他濱聯合紫杉醇。對於三陰性乳腺癌，可選擇吉西他濱加卡鉑或順鉑。

而單藥包括：蒽環類，如多柔比星、表柔比星、吡柔比星、聚乙二醇化脂質體多柔比星；紫杉類，如紫杉醇、多西他賽、白蛋白結合紫杉醇；抗代謝葯，如卡培他濱和吉西他濱；以及非紫杉類微管形成抑制劑，如長春瑞濱、艾日布林。

二、實施化療方案之前，全面搞清病人的狀況

1. 患者基本情況：年齡、月經狀況、血常規，重要臟器心、肝、腎功能、有無其他疾病特別是有無心臟病等。

2. 腫瘤特點：病理類型，分化程度，淋巴結狀態，HER-2及激素受體狀態、有無脈管瘤栓。

3. 其他治療手段的配合和先後順序：如術後的放療，抗HER-2治療，內分泌治療及局部治療等等。

4. 既往化療方案和獲益情況：無化療間期時間越長，就越可能從既往治療方案中獲益，就越有可能選擇既往有效的治療方案或者藥物，從而避免交叉耐葯和藥物的劑量累及毒性（如蒽環類的心臟毒性）。

三、實施化療方案之後，及時評定化療的療效

化療方案擬定及實施治療之後，及時評定化療的療效和副反應是全程管理的重要一環，「效不更方」、「 避害趨利」。

總之，乳腺癌的化療是一個複雜的過程，只有本著對病人高度複雜的態度，全面的把握病情，因人、因時而異，才有可能舞好這把「雙刃劍」！

參考文獻 ：

中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範（2015版）

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）