張穎冬：腦卒中後疼痛的臨床診治

醫脈通導讀

6月10日，在第十三屆國際腦血管病高峰論壇的卒中熱點論壇上，來自南京醫科大學附屬南京醫院、中國藥科大學南京第一醫院的張穎冬教授帶來題為「腦卒中後疼痛的臨床診治」的精彩講座。

腦卒中的致殘性不僅體現於對患者感覺運動功能的影響，也會由於導致慢性疼痛綜合征而干擾患者生活質量、甚至會致相應併發症而危及生命，特別是疼痛與抑鬱的關係密切。慢性疼痛綜合征在腦卒中後常見，約半數腦卒中患者可出現疼痛、其中多達70%會每天疼痛。1995年，美國疼痛學會主席James Campbell提出將疼痛列為第五大生命體征。

對腦卒中後發生疼痛綜合征的流行病學研究並不多，且由於對卒中後疼痛的定義不同、研究設計各異、以及相對比例患者並不主動述及疼痛與腦卒中的關係，文獻報告的卒中後疼痛發生率有所不同。一般認為，14～49%腦卒中患者在卒中發病後2年內出現疼痛癥狀。

卒中後疼痛綜合征的臨床亞型

PSP可通過神經病理性和傷害致痛性機制引起。根據國際疼痛研究學會（IASP）對疼痛標準解釋，常見PSP亞型主要包括有：

中樞性卒中後疼痛

繼發於肌痙攣的疼痛

肩關節半脫位性肩痛

複雜區域性疼痛綜合征

卒中後頭痛

許多患者有多種亞型同時發生，如常見有CPSP與肌痙攣性疼痛、CPSP與肩痛。

一、中樞性PSP（CPSP）

CPSP的疼痛癥狀常為卒中後漸起，多發生在原有卒中所致感覺缺失改善時，並伴有感覺異常。疼痛癥狀常嚴重、難忍，並呈持續性；也有部分患者表現為間歇性，但無疼痛時間多不超過數小時。一般，多數文獻提出CPSP的發生率在8%～35%，約佔PSP的1/3多。

CPSP的診斷

CPSP確診較困難，需要全面臨床評估、排除其他疼痛原因，以及顱腦影像學證實有腦部病損。Klit等推薦CPSP確診標準需要關注五方面的問題：

（1）排除其他原因導致的疼痛；

（2）疼痛部位符合解剖學分布，並與病灶相吻合；

（3）有卒中病史，疼痛出現於卒中當時或之後；

（4）癥狀與體征相吻合；

（5）影像學有相應的卒中病灶。

符合以上1～3條者，可診斷為「可能的CPSP」；在此基礎上，符合（4）或（5）其中一條的，可診斷為「擬診的CPSP」；5條全部符合者可診斷為「確診的CPSP」。

CPSP的疼痛治療

目前，尚無對卒中患者藥物預防疼痛的證據。而對CPSP的臨床治療也極具挑戰性。以往已進行了許多藥物治療的探索過程，提出包括多種三環類抗抑鬱葯（如阿米替林）、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）（如氟西汀）/選擇性血清素和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如文拉法辛、度洛西汀等）、抗癲癇葯（如卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪、加巴噴丁、普瑞巴林等）、抗肌痙攣葯（如巴氯芬）、以及麻醉劑（如氯胺酮、利多卡因）和阿片類止痛藥的對症治療作用。

近年還有採用類固醇激素（甲基強的松龍）治療可減輕CPSP疼痛報告。雖然報告有如此之多藥物治療CPSP方法，不同方法對疼痛緩解程度各有所異。

二、肌痙攣相關性疼痛

大多數卒中後肌痙攣患者會伴發有疼痛。肌痙攣相關疼痛只是指癱瘓肢體發生肌張力增高、肌痙攣甚至肌肉攣縮伴隨的肌肉疼痛；根據肌痙攣呈持續性或間斷性肌肉酸脹、牽拉樣疼痛。

對肌痙攣判定必須進行全面臨床評估。在發病第7天Barthel指數分值低、入院時偏癱、左偏身無力、吸煙史等為發生肌痙攣的獨立危險因素。體檢顯現有肢體被動運動反應性增強即可確定有肌痙攣。還可採用其他定量量表以及EMG幫助確定肌痙攣特徵，但此主要用於臨床研究。

治療

疼痛可被作為採用局部神經肌肉阻滯或藥物治療卒中後肌痙攣的適應症，但對此須權衡去除肌張力增加所致肢體功能變化的利弊、如肌無力加重。尚缺乏針對卒中後肌痙攣的特異治療的證據性研究。

全身性抗肌痙攣藥物治療主要包括GABA衍生物巴氯芬、骨骼肌鬆弛劑丹曲林、苯二氮?類地西泮、中樞性α2腎上腺素受體激動劑替扎尼定、中樞性骨骼肌鬆弛劑鹽酸乙哌立松。而局部抗肌痙攣治療目前多採用肌肉注射肉毒素A。

三、肩關節半脫位相關的肩痛

肩痛是卒中後常見的傷害感受性疼痛綜合征，主要發生在偏癱側肩部，故也有稱為偏癱性肩痛。卒中後肩痛主要類型包括肩關節半脫位和肩關節肌肉痙攣等。

一般認為偏癱性肩痛在卒中患者中發生率為16%～72%，不僅可發生於急性期、也會持續至或發生於慢性期，但通常發生在卒中後8～10周。

卒中後引起的肩關節半脫位所致肩痛的臨床表現和診斷主要有賴於對患者的體檢發現。卒中後肩關節半脫位患者可自覺患側肩部算賬疼痛、關節活動時加重，且關節活動範圍受限。體檢陽性體征包括肱二頭肌肌腱壓痛、崗上肌壓痛、以及陽性Neer征。

防治

對卒中後肩痛的處置關鍵在於預防。出現有上肢運動嚴重無力時、以及在發生肌痙攣之前，肩部明顯鬆弛，特易發生此類損傷。一旦卒中患者病情穩定，在此肌鬆弛階段就要注意保護肩關節的穩定性，並開始被動活動範圍內的物理治療，可預防發生肩關節半脫位發生。

而臨床表現明顯的肩痛綜合征就應開始治療。肩關節半脫位極少能自然恢復，需要輔助以肩弔帶的機械性穩定、以及肩膀帶等保護措施。藥物治療應謹慎開始，以簡單止痛藥和非甾類抗炎葯作為一線藥物。如果是肌張力增高導致疼痛，抗痙攣藥物可有助緩解疼痛，並可結合理療方法。頑固性肩痛患者可選擇外科治療，如肌腱攣縮手術等。

四、複雜區域性疼痛綜合征（CRPS）

CRPS是指各種損傷後產生的慢性神經病理性疼痛，表現為身體區域性疼痛，伴有局部感覺改變，以及溫度異常、出汗異常等自主神經紊亂，皮膚水腫和顏色改變等組織營養異常，運動能力低下等癥狀的臨床綜合征。

對卒中後CRPS發生率的報告不一致，估計在2%～49%。如此發生率變化主要是由於以前研究中缺乏共識的診斷標準。

CRPS的診斷

對CRPS的診斷多採用IASP的2005年診斷標準的修訂版，主要依據患者臨床表現和體檢發現，具體內容包括：

1.與原發傷害不成比例的自發性持續疼痛；

2.身體局部出現下列四項中一項癥狀和至少一項體徵才能建立臨床診斷：

?劇痛、痛覺過敏或感覺減退；

?血管運動功能異常，皮膚溫度或色澤變化、不對稱；

?出汗異常或水腫；

?肢體關節活動範圍減小、運動受限或皮膚、毛髮、指甲異常。

3.排除其他診斷；

4.有支持II型的周圍交感神經損傷史，交感神經阻滯試驗陽性。

CRPS的防治

鑒於早期關節損傷可導致發生CRPS，對卒中後患者預防關節損傷的康復訓練措施可降低其發生率。目前尚無對卒中後CRPS的肯定治療。治療目的在於減輕疼痛、維持關節活動性、以及恢復功能。採用治療方法包括職業和物理治療以幫助患肢活動和增強肌力，並結合水腫控制、脫敏技術、星狀神經節水平神經阻滯等。

目前對CRPS的藥物治療證據有限，所用治療藥物只能減輕疼痛和抑制CRPS進展，且不推薦長期使用。用於神經病理性疼痛的藥物包括美金剛、加巴噴丁、卡馬西平，以及抗抑鬱葯，均可對CRPS有益，只是這些藥物的效能並非在卒中人群中研究得出。

五、卒中後頭痛

雖然已知卒中與頭痛關係密切，但文獻中對卒中後頭痛的研究並不多、對其認識很少。與卒中發生相關的頭痛可出現於卒中之前、卒中發病時、以及卒中發病後，不同時期發生的頭痛癥狀有所不同、潛在機制也各異，但卻相互聯繫。

一般認為，卒中後慢性頭痛約佔卒中患者的10%。卒中發病時頭痛多預示卒中6個月後可能發生慢性頭痛，而既往有血管性或緊張型頭痛患者在卒中發病後更可能會出現有頭痛。

卒中後慢性頭痛的臨床表現多類似緊張型頭痛，呈壓迫性脹痛等，程度輕重不一，多為運動時並不會加劇。

卒中後頭痛的病理生理學機制尚未明確。有學者提出主要潛在機製為三叉神經血管系統受累刺激，可能是由於包括腦組織損傷、血管破壞或改變、以及隨後的炎症、或疼痛通路破壞和/或神經再支配，或甚至藥物等多種因素所致。有關該病發病率、危險因素以及治療需要進一步研究。

雖然PSP對卒中患者康復和恢復社會生活功能有明顯的影響意義，且與卒中後抑鬱有著更為密切的聯繫，其診治探索無論對臨床解決患者疾苦，還是對臨床神經科學研究均具有主要意義，但臨床中存在多種因素導致對PSP的臨床判定、程度評估等具有挑戰性。

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