利尿劑到底適不適合高血壓的肥胖患者

利尿劑到底適不適合高血壓的肥胖患者

Diuretic-based regimens for obese patients?

導讀肥胖和正常體重人群高血壓可能是兩種獨立的高血壓類型，涉及的病理生理機制可能不同。那麼藥物的選擇是否應根據肥胖狀態而異呢，這是一個令人感興趣的問題。

但評估這一假設比較複雜，而專門針對肥胖患者、用臨床硬終點評價的大型降壓治療研究的資料是缺乏的。

「 肥胖矛盾理論 」

瘦體型高血壓患者和肥胖的高血壓患者的病理生理學存在差別。除了血壓升高對靶器官的不利影響之外，肥胖還會影響血流動力學、 神經內分泌和代謝過程。因為多餘的脂肪組織需要更多的心輸出量來滿足代謝需求，所以無論動脈壓力如何，與瘦的患者相比，肥胖患者的血管阻力更低，而血管阻力又是血管病變的標誌之一，因為其在肥胖患者中較低，所以肥胖能對高血壓病變的靶器官帶來部分保護作用。這即是所謂的「肥胖矛盾理論」——如數個觀察性研究報道，與肥胖高血壓患者相比，正常體重患者的心血管事件發生率更高。

對老年收縮期高血壓方案（SHEP）試驗結果發現，在安慰劑組，死亡或卒中的發生與BMI無關。治療組的男女患者，卒中和死亡與BMI之間呈U型關係，死亡率最低點在男性為25.8 kg/m2，在女性則為29.6 /m2。

ACCOMPLISH試驗預設亞組分析的第一作者Weber提到，在高血壓患者心血管系統預後方面，為什麼瘦人比胖人更差。原因很簡單----絕大多數肥胖者的高血壓是因為肥胖本身引起，基本上屬於水-鹽調節性高血壓，，血容量較高，儘管這不是件好事，但並不屬於特別有害的或者毒性高血壓類型。

利尿劑對肥胖患者的療效優於瘦體型患者並不那麼令人驚訝

與肥胖相關的心輸出量和室內容量增加會增高左室充盈壓和左室容 積，從而引起左室擴張和室內壓升高。如果高血壓和肥胖同時存在的話，那麼心臟就必須擔負起雙倍的負擔，包括肥胖引起的前負荷增加和高血壓引起的後負荷的增加。此外，心肌脂質含量隨著肥胖的增加而增加，這會導致心臟結構和功能的負性變化。結果就是左室功能不全和心衰成為高血壓肥胖患者的常見特徵。 Framingham隊列的數據指出肥胖患者心衰風險倍增，在包含了89個研究的系統綜述中，在體重指數超過30的患者中心衰發生增加70%以上。

雙氫氯噻嗪對肥胖患者的療效優於瘦體型的患者並不那麼令人驚訝了。在HYVET研究中已經證實了利尿劑能有效預防心衰，在該研究中吲達帕胺聯合培哚普利能減少心衰發生風險至64%，是HYVET研究中發生風險降低最多的心血管事件。相似的，ALLHAT研究中證實氯噻酮對心衰的預防作用優於氨氯地平，雖然這兩種葯的降壓作用相似。

在ACCOMPLISH研究的亞組分析中，研究者根據體重指數將 11482名受試者分為：肥胖（BMI ≥30，n=5709）、超重（25≤BMI

正常體重和肥胖的高血壓的發病可能由不同機制所介導。較之以正常體重患者，以噻嗪類藥物為基礎的治療方案對肥胖患者的心血管事件的保護作用更強，但是以氨氯地平為基礎的治療方案對患者的有效保護作用不因患者的體質指數不同而改變，因此，其對非肥胖高血壓患者的心血管保護作用更佳。不論潛在的病理生理機制如何，ACCOMPLISH研究指出含有利尿劑的治療方案不應作為瘦體型高血壓患者的首選方案。

ACCOMPLISH 研究的發現可能屬於機會性發現嗎？但這一假設值得商榷，因為 ACCOMPLISH 研究中關於利尿劑的研究發現很大程度上重複了SHEP 研究的研究發現，SHEP 研究也表明氫氯噻嗪在減少體重正常高血壓患者卒中和死亡事件上療效欠佳。鑒於這兩項研究的明確性和透明性，利尿劑降壓對心血管預後影響受體重指數影響這一概念比較合理。

不過肥胖患者常具有代謝綜合征和高尿酸血症，其罹患糖尿病的風險增高6至12倍。噻嗪類利尿劑可增加胰島素抵抗、腹外脂肪堆積以及增加血尿酸含量，因此可能限制了在肥胖患者中的長期應用。然而，如果使用噻嗪類藥物進行治療，應該選擇具有可靠安全數據的低劑量的氯噻酮或吲達帕胺，或「A+D」聯合降壓方案。

不同的觀點：降壓對心血管結局的作用並不受體重指數影響

2014 年 11 月，澳大利亞的 Andrew Ying 博士等在 The Lancet 雜誌上發表了一項研究結果，發現體重指數並不影響降壓對心血管結局的作用。研究根據降壓試驗合作組的患者數據，共納入來自 22 項試驗的 135715 名患者，共有 6 種藥物比較方案：ACEIvs 安慰劑、鈣離子拮抗劑 vs 安慰劑、高強度治療 vs 低強度治療、ACEIvs 利尿劑或β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑 vs 利尿劑或β受體阻滯劑以及 ACEIvs 鈣離子拮抗劑。比較不同類別降壓藥物對主要心血管事件（卒中、冠脈疾病、心衰和心血管死亡）的影響。作者採用 meta- 分析和 meta- 回歸評估治療與體重指數之間的相互作用。

當體重指數作為連續變數時，體重指數每增加 5kg/m2，ACEI 保護作用稍強於鈣離子拮抗劑或利尿劑且有統計學意義。meta- 回歸分析顯示已知收縮壓降低程度下，體重指數分類與心血管風險降低之間無相關性。另外，與之前的ACCOMPLISH研究不同，鈣離子拮抗劑和利尿劑作用與體重指數無相關性。

不過有觀點認為，即便是在為了比較特定藥物對不同BMI患者的心血管結局作用的臨床試驗中，為了控制血壓可能需要使用額外的降壓藥物，如此可能掩蓋了主要比較藥物在事件發生率中的可能差異。

結論

利尿劑到底適不適合高血壓的肥胖患者未有定論。如果利尿劑並不一定是對肥胖高血壓患者優選的治療方案，那麼至少應該考慮含有利尿劑的治療方案不應作為瘦體型高血壓患者的首選方案。

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