哪種血管重建術治療煙霧病更有效？

轉自，王勇傑 神外資訊

【Ref: Macyszyn L, et al. J Neurosurg. 2016 Jul 29:1-7. [Epub ahead of print]】

煙霧病（Moyamoya disease，MMD）是一種少見的腦血管病，其特徵是床突上頸內動脈進行性閉塞，逐漸累及前、中、後動脈，以及顱底動脈發出細小的煙霧狀代償血管。到目前為止，手術治療MMD是唯一有效的方法。直接血管重建術是顳淺動脈與大腦中動脈的搭橋吻合術，但手術風險較高，有可能發生腦高灌注綜合征和加速頸內動脈狹窄等。間接血管重建術是頸外動脈分支，如顳淺動脈直接置於缺血的腦組織表面，手術簡單、風險小；但是側支循環重建的比例較低，而且局限於開顱範圍內。此外，還有直接+間接聯合的血管重建手術。美國賓夕法尼亞大學Perlman醫學院神經外科的Luke Macyszyn等系統性回顧既往的研究報道，並進行meta分析對比上述治療手段所取得的效果。結果發表在2016年7月的《J Neurosurg》在線上。

作者採用moyamoya、therapy和surgery等關鍵詞從Medline、EMBASE、Cochrane Library資料庫中搜集1990年至2013年2月的英文文獻，最終收入33篇文章，共4197例手術。按照年齡分為兒童組和成人組，每組再按治療方式分為直接血管重建組、間接血管重建組和「直接+間接」聯合血管重建組，分別統計手術量、平均年齡、性別、圍術期併發症和死亡情況、平均隨訪時間、晚期腦缺血或腦出血等併發症資料。主要結果為按生存年限調整的生活質量指標（quality-adjusted life years，QALYs）：將患者的生活質量（quality of life，QOL）設定為0-1中的某個數值，即術後無併發症為1，死亡為0，中間的某個值表示有併發症發生。例如，隨訪5年無任何併發症的患者QALYs為5，隨訪10年QOL為0.5的患者QALYs同樣為5。由此指標對比三種手術方式的結果差異。

兒童組與成人組中，各手術亞組患者的年齡和性別組成均無顯著差異（表1）；隨著隨訪時間的延長，中風或出血事件的發生率無顯著增加。兒童組患者中，3手術亞組患者的5年和10年QALYs間存在顯著性差異（F=209.04，p<0.001）；進一步分析發現，間接血管重建組和聯合血管重建組之間無明顯差異，但均優於直接血管重建組。成人組患者中，間接血管重建組患者術後4年的QALYs是直接血管重建組患者的1.5倍，兩者存在顯著性差異（p<0.001）（表2）。

表1. 3組手術患者的平均年齡和性別差異。

表2. 兒童組和成人組患者不同手術方式的QALYs對比。

通過研究作者指出，在兒童和成人MMD患者中，直接血管重建術後的QALYs顯著低於間接血管重建術或聯合血管重建術，提示間接血管重建術或聯合血管重建術可能使患者獲得較好的長期結果。該研究是目前煙霧病幾種手術方式效果評估的高質量研究之一，但上述研究結果有待商榷，①直接血管重建術的技術難度高於間接血管重建術，醫生掌握直接血管重建術的過程明顯長於後者；②患者的構成無法做到統計分析要求的準確「傾向得分匹配」，而造成對間接血管重建術預防圍手術期卒中發生的評估過高；③該研究列入的併發症局限於「缺血性併發症」和「顱內出血」兩種，未考慮腦過度灌注和癲癇等，顯然不夠；④該項回顧性分析的結果，有必要進行前瞻性研究去證實。因此，期待更多的研究揭示最後的答案。

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