羥考酮在開腹子宮切除術中的應用

2017年度「圍術期規範化鎮痛管理病例徵集大賽」火熱上演。本次大賽由中國心胸血管麻醉學會疼痛分會舉辦。

大賽將依託新青年麻醉論壇，通過在線病例分享與評比的方式面向全國麻醉醫生在線徵集圍術期規範化管理的優秀病例，每月依據網路投票的方式，評比月度優秀病例，最終結合專家評審與網路投票，綜合評選出年度一、二、三名，並予以獎勵。

在三月激烈的角逐中，首都醫科大學宣武醫院馮帥醫生的病例最終脫穎而出獲得第三名。

羥考酮在開腹子宮切除術中的應用

專家點評

馮華 首都醫科大學宣武醫院

首都醫科大學宣武醫院麻醉科，副主任醫師，尤其擅長老年危重症患者及神經外科手術麻醉管理，發表多篇核心論文及SCI。

腹腔鏡手術由於氣腹的牽拉作用，往往導致患者術後有比較明顯的內臟疼痛。該患者在縫皮前給予羥考酮，很好地銜接了瑞芬太尼停葯後的鎮痛作用。術後給予羥考酮複合氟比洛芬酯的鎮痛方案，既利用羥考酮治療內臟痛的優勢，又兼顧切口炎性痛的治療，體現了多模式鎮痛的理念。術後患者靜息及活動狀態下的切口痛和內臟痛VAS評分均為0分，並且無任何不良反應，這是對這種鎮痛方案的最大肯定。

病例小節

鄒璐雯 首都醫科大學宣武醫院麻醉科，住院醫師

根據術前訪視，本例患者為中年健康女性，行腹腔鏡手術，麻醉風險相對較低。腹腔鏡手術微創、出血少，但二氧化碳氣腹對呼吸及循環系統均有一定影響，麻醉過程中仍需密切關注手術步驟及患者病理生理的改變。麻醉誘導時選用對循環影響較小的依託咪酯以及舒芬太尼，麻醉維持在足夠的鎮痛下，根據BIS調整丙泊酚劑量，同時輔助以右美托咪定及小量肌松葯，避免了大劑量鎮靜鎮痛引起的循環波動。由麻醉單（圖片3）可看出整個手術過程中循環波動不大，呼氣末二氧化碳也維持在正常水平。

盆腹腔手術後，患者疼痛主要包括切口痛、內臟痛以及炎性因子釋放引起的炎性痛。尤其腹腔鏡手術，二氧化碳氣腹牽拉內臟後加劇內臟痛。此例患者手術結束前半小時靜脈注射鹽酸羥考酮0.1mg/kg，結合縫皮前羅哌卡因傷口浸潤以及術後多模式鎮痛方式，為患者提供了滿意的鎮痛。羥考酮作用於k受體，k受體激動劑對內臟化學刺激引起的疼痛有抑制作用，但不引起精神欣快感、無胃腸蠕動抑制和呼吸抑制作用，且不導致成癮性，在內臟器官手術的術後鎮痛方面具有明顯優勢。但羥考酮對炎性痛抑制作用不明顯，故此例患者術後採用羥考酮聯合非甾體抗炎葯，協同鎮痛的同時，不僅減少羥考酮劑量，同時降低相關併發症發生率。

患者信息

性別：女 年齡：47 歲 身高：160 cm 體重：55 kg

本院就診日期：2017-03-05

病例概況

主訴：檢查發現盆腔包塊十年

現病史：患者十年前查體發現盆腔腫物，超聲提示子宮肌瘤，直徑約1.5cm，無月經改變，無不規則陰道出血，不伴腰痛，無尿頻，無排便困難，無下肢浮腫。每年定期複查，子宮肌瘤逐漸增大，無自覺癥狀。為求進一步診治，患者就診於我院，查體子宮增大如孕10周，表面凹凸不平，B超提示「肌瘤較前明顯增大，形態不規則，肌層回聲不均，多個低回聲，右側壁最大6.0＊4.6cm，建議手術治療。門診以「子宮肌瘤收入院」。患者自發病來，無白帶增多，無壓迫癥狀伴腹痛。精神可，食慾睡眠正常，大小便正常，體重無明顯變化。

既往病史：否認高血壓史，否認糖尿病史，否認冠心病史，否認輸血史。否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳，否認手術外傷史。否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史。

術前診斷：子宮肌瘤、子宮頸息肉

擬行手術：腹腔鏡下子宮切除術＋雙側輸卵管切除術

一般情況與體格檢查

體溫：36.7℃，脈搏：80次/分，呼吸：18次/分，血壓125/80mmHg

發育正常，營養良好，正常面容，自動體位，步態正常，神清語利，查體合作。

皮膚色澤正常，無黃染、皮疹及皮下出血。皮膚正常，未見明顯水腫。無肝掌、蜘蛛痣、皮下結節。全身淺表淋巴結未觸及腫大。

頭顱大小正常，無畸形及腫塊。顏面部外形對稱，無畸形。眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結膜無充血水腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道未見異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外形正常，未見明顯偏曲，鼻腔通氣良好，各鼻竇區無壓痛。口唇黏膜紅潤，無發紺，無潰瘍。牙齦無紅腫出血，牙列齊，未見缺齒齲齒。舌質紅，苔薄白，伸舌居中。咽部無充血水腫，雙側扁桃體無腫大，未見膿性分泌物。頸軟無抵抗，雙側對稱，未見頸靜脈怒張，氣管居中，雙側甲狀腺未觸及腫大。

胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸運動對稱，呼吸運動及呼吸頻率正常。未觸及皮下氣腫，胸壁及胸骨無壓痛，雙肺語音震顫對稱，無明顯增強及減弱。未觸及胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，雙肺下界正常，雙肺移動度正常。聽診雙肺呼吸音清，未聞及乾濕啰音及胸膜摩擦音。雙肺語音共振對稱。

心前區無隆起及凹陷，心尖搏動位於第五肋間左鎖骨中線內1cm，波動範圍正常。未觸及震顫及心包摩擦感。相對濁音界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。雙側橈動脈搏動有力，對稱，脈率規則，無毛細血管搏動征，未聞及槍擊音及Duroziez雙重雜音。

腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。全腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征（—）。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音（-）。肝上界位於右鎖骨中線第五肋間，肝區叩擊痛（-），腸鳴音正常4次/分，未聞及腹部血管雜音。

脊柱、四肢無畸形及壓痛、叩痛。關節無紅腫，四肢活動自如。雙下肢無浮腫。四肢肌力及肌張力未見異常。雙側肱二、三頭肌腱反射正常，雙側膝、跟腱反射正常。雙側Hoffmann征，Babinski征及Kerning征均陰性。

專科檢查：陰道暢，宮頸光，宮頸口可見直徑約1.0cm息肉，有觸血，子宮前位，增大如孕8+周大小，質地中，後壁表面凹凸不平，活動可，無壓痛，雙附件未及明顯異常。

與麻醉相關的輔助檢查：心電圖：竇性心律，正常心電圖

術前訪視

伴隨用藥情況：未用藥

麻醉風險評估：患者中年女性，無相關合并症，基本狀況良好。心肺功能未見異常，運動耐量正常。麻醉風險相對較小。但術中仍需密切監測生命體征。

插管評估：張口度正常，Mallamptti分級2級，甲頦距大於5cm，頸部活動度正常，未合并OSAS，無鬆動牙或可活動假牙。

擬實行麻醉方式：氣管插管全身麻醉

麻醉情況

麻醉誘導：依託咪酯0.2mg/kg，咪達唑侖0.02mg/kg，舒芬太尼0.3-0.4ug/kg，順阿曲庫銨0.15mg/kg，I.V，氣管插管

術中：麻醉維持丙泊酚3-3.5mg/(kg.h)，瑞芬太尼0.2ug/(kg.min),右美托咪定0.1ug/(kg.h)，順阿曲庫銨4mg/h持續泵注。除常規ECG、脈搏氧飽和度、無創血壓外，同時監測BIS鎮靜深度，術中根據BIS監測調整丙泊酚劑量，BIS值維持於40-60之間。應用去氧腎上腺素及麻黃鹼糾正低血壓。插管後呼吸參數設定為潮氣量8ml/kg，呼吸頻率根據呼氣末二氧化碳調整於11-16次/分，PETCO2維持於35-45mmHg。

手術結束前：手術結束前半小時停用順阿曲庫銨及右美托咪定，靜脈給予鹽酸羥考酮0.1mg/kg。縫皮前給予0.5%的羅哌卡因沿切口皮下浸潤，術畢停用丙泊酚及瑞芬太尼。

蘇醒與拔管（PACU）：術畢停葯後6min蘇醒，意識清醒，自主呼吸恢復並拔管。未訴不適，無不良反應，送入PACU觀察半小時後安返病房。

麻醉中有無特殊情況：無

術後鎮痛

PCA記錄：

配方：鹽酸羥考酮30mg＋凱紛100mg＋昂丹司瓊8mg

參數設定：Base 2ml/h,PCA 1ml,鎖定時間30min，鎮痛總量60ml

隨訪情況：患者術後鎮痛期間生命體征平穩，意識清醒，活動情況良好，無呼吸抑制，無噁心嘔吐及皮膚瘙癢等不適。術後第二天04:00左右（術後約16小時）排氣，尿管未拔除期間無尿道刺激不適，拔除後也無尿道刺激征。鎮痛期間，靜息及活動時內臟感覺VAS評分均為0分，切口VAS評分靜息及活動時均為0分。PCA次數0次。鎮痛結束後隨訪患者訴活動後切口VAS評分3分，內臟VAS評分2分，靜息時切口及內臟VAS評分均為0分，無其餘不適。

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