腦卒中患者指導規範之一

最新 06-21

今天普及腦卒中患者預防的另外方面：護理及干預(上)。

一、腦卒中的預防

（六）護理及干預。

1.體溫監測及干預

體溫是影響腦卒中患者預後的主要因素之一，在腦梗死急性期，體溫的控制可改善患者的預後已達成共識，重症腦梗死在發病72h-7d之間，體溫波動範圍控制在36-37.2℃，可提高患者的遠期存活率和生存質量。

體溫監測包括體表溫度和核心溫度。

體表溫度測量時，首選腋溫進行測量，患側與健側腋溫無明顯差異，但腋下冰袋降溫後，對腋溫的影響可達50min，藥物降溫1h後體溫降幅比較明顯，因此建議高熱患者腋溫測量最好在降溫1h後進行複測。

核心溫度監測的「金標準」是肺動脈導管的溫度測量，但操作困難，因此推薦直腸溫度，為核心體溫測量的標準。

推薦意見：

（1）腦卒中患者應保持體溫正常，測量體溫的部位首選腋溫；

（2）偏癱患者健側和患側均可測溫；

（3）伴有精神障礙患者中，可使用電子體溫計進行體溫測

量；

（4）重症腦卒中患者可選擇帶有體溫監測探頭的核心溫度；

（5）對體溫>38℃的卒中患者應給予退熱措施，溫度應控制在36-37.2℃。

2.脈搏與心率監測

急性腦卒中患者常合并心臟疾患，且多發生在距腦卒中發病≤7d的患者。心律失常發生率為急性腦卒中患者的72.4%，其中重症患者高達85.7%。因此急性腦卒中患者的心率、脈搏的動態監測最為重要，推薦在患者新入院24h內，應給予心電圖的檢查，重症卒中患者24h內進行心電監護。

心房顫動是腦卒中患者主要、普遍、獨立的危險因素，檢測脈搏時首選橈動脈進行測量，心率可通過聽診，要求雙人同時測量1分鐘，可間接了解心臟的情況，對於重症腦卒中患者，24h動態心電監護顯得更為重要，它可通過心電時時監測，有效進行檢測與分析心率變異。

推薦意見：

（1）卒中後房顫患者，需進行兩人同時監測脈搏與心率；

（2）腦卒中發病2 4 h內應常規進行心電圖檢查；

（3）重症腦卒中患者建議給予床邊心電監護；

3.呼吸監測

腦卒中患者不同平面的腦結構損害，可產生不同類型的呼吸節律的異常，可能會造成呼吸的抑制，因此重症卒中患者需要動態監測呼吸情況和進行血氣分析。當患者血氧飽和度

推薦意見:

（1）合并低氧血症患者應給予吸氧；

（2）伴有動脈血二氧化碳分壓PaCO2變化的重症患者，可監測呼氣末二氧化碳（ETCO2）;

（3）重症腦卒中伴舌後墜患者，可使用口咽通氣道或改變體位來保持氣道通暢；

（4）輕度睡眠呼吸障礙患者夜間可採用側卧位，低流量吸氧改善通氣狀況；中、重度睡眠呼吸障礙患者夜間可予氣道正壓通氣改善呼吸通氣狀況；

4.血壓監測

高血壓是腦卒中的獨立危險因素，對腦卒中急性患者進行準確的血壓測量非常關鍵。建議對收縮壓>220m m H g或舒張壓>120m m H g的患者，平均動脈壓>130m m H g時,可謹慎降壓。新版指南強調，診室血壓測量仍是高血壓篩查、診斷及管理的「金標準」。目前歐美已經不再使用水銀血壓計評估血壓，而是改用聽診或者使用示波式半自動血壓計。對於血壓偏低或血壓波動較大者，無創自動血壓連續監測的前提下，定時手動測量，有創動脈測壓卻能更準確地反映患者的低血壓狀態。

如果雙上臂血壓差持續>10m m H g，意味著心血管風險增加。因此血壓監測時應給予相應的護理：（1）血壓的監測要求選擇合適的血壓計、測壓環境以及正確測壓方式，同時需要定血壓計、定部位、定體位、定時間來保證對患者進行準確的血壓測量。（2）應根據患者的臂圍選擇適合的袖帶。（3）袖帶的高度與心臟同水平。（4）固定給予適合的體位進行測血壓：側卧位、平卧位與俯卧位均可作為測量下肢血壓的體位，而避免用屈膝仰卧位測下肢血壓。（5）血壓測量的部位：上肢肱動脈血壓測量值被臨床普遍視為標準血壓，但在無法或者不宜監測上肢血壓時，可採用如下公式：

肱動脈收縮壓（mmHg）=44.81+0.635×足背動脈收縮壓(mmHg)

其舒張壓與肱動脈呈顯著正相關；急性偏癱患者健側血壓與患側血壓無顯著差異性。（6）更換測量血壓的部位，減少壓力性紫癜的發生：血壓測量間隔時間≤5min者，需每小時更換監測部位；測量間隔時間15-30m i n者，每2h更換監測部位；測量間隔時間31-60m i n者，每4小時更換監測部位；測量間隔時間>1h者，每班更換監測部位。

推薦意見：

（1）對於血壓正常或偏高者，可採用無創自動血壓連續監測，血壓偏低或血壓波動較大者應在無創自動血壓連續監測的前提下，定時手動測量；

（2）入院首次測血壓時，需監測對側肢體血壓值，當壓差>10m m H g，密切監測血壓的同時需要監測心率的變化；

（3）急性偏癱患者側卧位、平卧位與俯卧位均可作為測量下肢血壓的體位；

（4）在無法或者不宜監測上肢血壓情況下，足背動脈可推薦為較好的測量血壓的部位；

（5）血壓測量頻繁時，需更換監測部位，防止皮膚出現壓力性紫癜。