急性冠心病患者的血壓管理：盧章教授在湛江急性心肌梗死區域協同救治研討會上的精彩授課

ACS包括急性心肌梗死、不穩定性心絞痛以及猝死。臨床上主要指ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高性心肌梗死以及不穩定性心絞痛。急性期的血壓管理是重要環節，循證醫學證據主要集中在STEMI，NSTEMI以及UAP參照STEMI處理。從臨床出發，關鍵是把握下列三個問題：1、ACS降壓的時機；2、ACS降壓的目標範圍；3、ACS降壓藥物的選擇。

介紹病例。36歲男性，急性胸痛2小時入院，既往有高血壓病史，未規範治療；認「糖尿病、消化性潰瘍、哮喘」等病史。偶爾吸煙。2小時前早餐後突發胸悶、胸痛，位於左胸前區，呈壓榨樣疼痛，伴四肢麻木，伴面色蒼白、大汗、乏力，噁心、嘔吐1次，無黑朦、暈厥、意識障礙，持續20分鐘稍緩解，但仍有持續隱痛。由120送急診科查心電圖示「急性心肌梗死，予以阿司匹林及硝酸甘油治療。查體BP：144/84mmHg，神清，痛苦表情，煩躁不安，頸軟無抵抗。唇無發紺，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及乾濕性啰音。心前區無異常隆起或凹陷，未捫及抬舉性心尖搏動，未及震顫，心界不大，心率93次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。周圍血管征陰性。腹平軟，雙下肢無浮腫。急診心電圖提示竇性心律，II、III、aVF、V7-V9導聯ST段抬高0.6mV，V4R-V5R導聯ST段抬高0.05mV，I、aVL導聯ST段壓低，且III導聯ST抬高大於II導聯，考慮RCA為罪犯血管。床邊心臟彩超：左室後下側壁及室間隔運動明顯減弱，主動脈瓣輕度關閉不全，二尖瓣輕度返流，左室舒張功能減退，收縮功能正常低限（LVDd 46mm，IVS 11mm，LVPW 8mm，EF 53%）腹主動脈彩超提示：腹主動脈、下腔靜脈未見異常。診斷急性心肌梗死（下壁、後壁、右室）。高血壓。

有急診再灌注指征，行急診冠脈造影，見冠狀動脈為右冠優勢型，左主幹未見異常；左前降支未見狹窄性病變，前向血流TIMI III級；左迴旋支中段管壁不規則，中段20%節段性狹窄，前向血流TIMI III級；右冠狀動脈近段60%節段性狹窄，中段至遠段50-60%長節段性狹窄，左室後支中段95%狹窄，前向血流TIMI II-III級。干預右冠狀動脈。6F JR4.0指引導管送至右冠口，BMW導絲送至右冠狀動脈遠端，複查造影發現患者右冠多處狹窄加重，中段完全閉塞，考慮冠脈痙攣，多次冠脈內給入替羅非班及硝酸甘油，並撤出導絲，最後複查造影右冠中段50%節段性狹窄，前向血流TIMI III級。

返回病房後予以加用地爾硫卓90mg q12h口服，但仍間斷訴胸痛不適，心電監護示竇性心律，HR90-112次/分，R24次/分，SpPO2 98%，BP130-152/72-104mmHg。第三天行主動脈CTA檢查，證實I型主動脈夾層，聯繫心血管外科手術治療。

最終診斷1. 冠心病 急性ST段抬高型心肌梗死（下壁+後壁+右室） 變異型心絞痛 Killip III級 ；2.主動脈夾層 I型；3.高血壓3級 很高危。從這個病例我們需要吸取的經驗教訓是鑒別診斷的重要性。即便是看起來心電圖典型的STEMI，仍要不忘鑒別。ACS降壓時應該對常見危重病鑒別診斷，不僅僅是主動脈夾層，還包括急性腦血管意外、甲狀腺功能亢進等合并症可能，我們至少應作簡要的床邊評估及鑒別。遇見ACS合并這些疾病時，一旦漏診可能後悔莫及。

第二個問題是急性期降壓的目標範圍。ACC/AHA推薦，ACS血流動力學穩定病人目標血壓110mmHg者屬於高危病人，IIb推薦。需要指出，血壓升高並非明確的ACS預後不良依據，血壓低對ACS預後不良意義更大。GRACE註冊研究提示就診時SBP每下降10mmHg，住院期間死亡率就升高近20%。TIMI風險評分中，SBP140mmHg者與SBP120-140mmHg的死亡率並無顯著區別。鑒於ACS需要強化抗栓方案，至少包括雙重抗血小板及低分子肝素抗凝藥物，腦出血風險明顯升高。因此，過高的血壓仍然是不安全的。總的來說，ACS急性期降壓建議控制在適當安全範圍，如120-160/80-100mmHg。

接下來是藥物選擇問題。首先是最常用藥物--硝酸甘油。ACS合并高血壓時，硝酸酯類藥物可用於降低血壓、緩解心絞痛或肺水腫。I類推薦，C級證據。但要注意在右室心肌梗死或血流動力學不穩定時慎用。目前硝酸酯類最大的臨床研究是1995年發表與柳葉刀雜誌的ISIS-4試驗，近60，000例STEMI病人分別進入單硝酸異山梨醇酯組和對照組，兩組死亡率分別為7.3%和7.5%，兩組間差異無統計學意義。

其次是β受體阻滯劑，建議首選短效而無內在擬交感活性的選擇性β1受體阻滯劑。一般認為，STEMI早期應用β受體阻滯劑可縮小心梗面積，減少惡性心律失常風險及改善心室重構等作用。急性期選擇短效藥物有利於觀察並及時調整劑量和治療方案。早年在STEMI應用有內在擬交感活性β受體阻滯劑的試驗證實無改善預後的功效，我們應選擇有充分循證醫學依據的藥物，包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。薈萃分析提示，溶栓時代β受體阻滯劑在STEMI可減少13%的死亡率。指南推薦嚴重高血壓或反覆心絞痛反覆者可靜脈應用β受體阻滯劑。臨床上，此時更應注意鑒別有無合并其他疾病，如腦出血、甲亢，並及時作出早期介入治療的決定。2005年柳葉刀發表里程碑式COMMIT-CCS2研究，逾4萬名STEMI病人入組，治療組接受早期靜脈美托洛爾，包含死亡、心肌梗死以及心臟驟停的複合終點事件在治療組稍有降低，獲益來自於再發心梗及心室顫動的減少，但心源性休克事件的增多抵消了療效，最終兩組的差異並無統計學意義。COMMIT-CCS2研究是溶栓時代的代表，介入時代靜脈β受體阻滯劑地位如何呢？2016年ACC發表的EARLY-BAMI研究，該研究以能否縮小心梗面積為一級終點。遺憾的是，包括MRI及CK峰值等評價方式的結果均為顯著性差異，提示在新時代下靜脈β受體阻滯劑的應用範圍相當有限。

那麼，RAS抑制劑又如何呢？對於高危STEMI，包括前壁心梗、頑固高血壓、合并左室功能不全或心室以及糖尿病者，ACEI屬於I類推薦，A級證據，而ARB屬於I類推薦，B級證據。對於左室功能正常且無糖尿病的ACS者，ACEI作為IIa類推薦，A級證據。薈萃分析提示STEMI早期開始使用ACEI可將30天內死亡率降低約7%。換句話說，每治療200例STEMI就可以多挽救1條生命。長期應用ACEI可帶來持續且更大的獲益，SAVE、AIRE以及TRACE的薈萃分析提示ACEI降低26%死亡率，每治療100例就可以減少6例死亡。

醛固酮受體拮抗劑在急性心肌梗死後合并左室功能不全者作為I類推薦，A級證據。2003年發表於新英格蘭雜誌的EPHESUS研究中依普利酮減少一級終點事件約13%，奠定了醛固酮受體拮抗劑的堅實基礎。國內常用的螺內酯並無急性心梗後的相關研究，可參照依普利酮使用。

其他利尿劑。在ACS合并心力衰竭或腎功能不全者，袢利尿劑優選於噻嗪類利尿劑。在ACEI、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑基礎上仍難以控制的高血壓可選擇噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）或噻嗪樣利尿劑（吲達帕胺）。

鈣拮抗劑作為IIa類推薦，B級證據。β受體阻滯劑禁忌或無法耐受時，非二氫吡啶類鈣拮抗劑可作為替選方案控制心絞痛。持續心絞痛或高血壓者，在β受體阻滯劑及ACEI的基礎上可考慮加用長效的二氫吡啶類鈣拮抗劑，如氨氯地平。後者還有治療變異性心絞痛的適應證。

總結。

ACS合并高血壓的治療需牢記鑒別診斷永不言過。

降壓過程需平緩，不宜過低降壓。

優選藥物主要是β受體阻滯劑及ACEI

ARB及醛固酮受體拮抗劑在部分特定人群也可改善預後。

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