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本文介紹了一例有躁狂癥狀的年輕人，在接受口服奧氮平和丙戊酸鈉聯合治療之後，出現伴嗜酸性粒細胞增多和系統癥狀的藥物反應（Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptom，DRESS）。研究人員強調了這位患者呈現出非典型的DRESS綜合征，以及常規精神藥物治療發展為DRESS綜合征患者的治療方案。

介紹

伴嗜酸性粒細胞增多和系統癥狀的藥物反應（DRESS）又稱為藥物超敏綜合征，是一類嚴重的不良反應，其特徵是發熱、皮疹、血液和內臟器官炎症（Bocquet et al.1996）。DRESS綜合征的發病率在萬分之一到千分之一(Fiszenson-Albala et al., 2003)。目前，尚不清楚人類皰疹病毒引起的病毒感染是否是真正的發病機理，不過有些理論假設是藥物代謝缺陷引起的(Cacoub et al., 2011)。已有證據證實精神藥物導致DRESS綜合征，這需要引起精神科專業人員的重視。在此背景下，有人提出丙戊酸鈉和奧氮平聯合治療期間發展的DRESS綜合征的治療措施。

（圖片太重口味，小編就不放了）

病理報告

一名17歲的男孩突然出現易怒癥狀，活動水平上平，睡眠需求下降，禁慾行為和誇大妄想，持續三天後就醫。他沒有物質使用史和醫療病史，身體檢查和基本血液檢查沒有異常。精神狀態檢查判斷為精神病癥狀的躁狂症臨床診斷，被收錄住院。

住院期間，給予患者氯丙嗪600mg/d、氟哌啶醇注射液20mg/d聯合異丙嗪200mg/d，勞拉西泮注射液16mg/d，但對藥物無反應。後將氯丙嗪片劑替換為奧氮平片劑5mg和丙戊酸鈉片劑600mg，作為心境穩定劑。由於患者出現不受控制的激越行為，在隨後的3天快速上調口服藥物奧氮平至20mg，丙戊酸鈉至1000mg（20mg/kg）。然而在第4天，患者出現高燒，伴有斑狀丘疹和蕁麻疹，軀體覆蓋> 50％體表面積，包括口腔黏膜和舌頭。同時患者還出現便溏，咳嗽，咳痰等多個癥狀。

血液檢查顯示，絕對嗜酸性粒細胞計數（AEC）（1260）與基線（750）相比顯著增加，外周塗片沒有發現瘧疾寄生蟲。其他血檢和尿檢中，細菌、寄生蟲和病毒標記呈陰性。胸部X-ray顯示急性支氣管炎的放射性變化。

根據上述特徵，考慮為DRESS綜合征的臨床診斷。除了勞拉西泮，終止所有抗精神病藥物，並隨時監測身體癥狀。在停止奧氮平和丙戊酸鈉的2天內，發燒、皮疹和便溏癥狀消退，但仍咳嗽，採用左旋沙丁胺醇霧化一周。再次血液檢查顯示絕對嗜酸性粒細胞計數（AEC）下降到接近基線值。患者的行為癥狀消失，此時只服用勞拉西泮。

然而，在接下來的一周時間，患者的躁狂癥狀再次出現。給予患者低劑量口服氟哌啶醇1.5mg，逐漸增高至7.5mg，直至患者對藥物出現反應。逐漸減少勞拉西泮的劑量並停葯。患者出院後無全身或行為癥狀。在隨後的4個月時間患者一直口服氟哌啶醇7.5mg，維持良好。

討論

考慮到發燒、嗜酸性粒細胞增多，皮膚和內臟器官（肺）受累的發生，使用RegiSCAR標準進行了DRESS綜合征的「可能診斷」（Kardaun et al. 2007）。由於DRESS綜合征癥狀的發展與丙戊酸鈉和奧氮平開始使用的時間存在明顯管械，且藥物終止後癥狀改善，故假設這兩種藥物為「罪魁禍首」。

這一病例還呈現了DRESS綜合征的非典型特徵，如早發作，1999年的一項綜述表明，172例DRESS綜合征的平均發病時間為服用「罪魁禍首」藥物3.9周後出現（Conilleau, et al. 1999）。由於丙戊酸鈉和奧氮平都曾被作為「終止劑」，導致本病例DRESS綜合征提早出現。

這種情況進一步帶來了管理上的挑戰。目前容易引起DRESS綜合征的藥物包括丙戊酸鹽、卡馬西平、鋰鹽、拉莫三嗪和幾種第二代抗精神病藥物（Bommersbach et al., 2016）。因此，在這名患者中，用於管理躁狂發作的精神病理學選擇有限。而氟哌啶醇在這種情況下安全性較高（Tsyrulnik, Landman，2011; Ben-Ari et al., 2008）。此外，如果是有嚴重激越的青春期躁狂症患者，還可以考慮mECT，避免在敏感個體中使用造成DRESS綜合征的精神藥物。最後，DRESS綜合征具有顯著的發病率和死亡率，需要精神科專業人士的重視和及時管理。

結論

這一案例強調了首發躁狂症的青少年在聯合使用奧氮平和丙戊酸鈉出現DRESS綜合征，在這種情況下氟哌啶醇是個不錯的選擇。重要的是，也提醒精神科專業人員意識藥物誘發的皮膚疾病，以便早期診斷和及時管理。

小編：小魚

圖片來源：網路

參考文獻：

VenkatalakshmiPenchilaiya. DRESS syndrome: Addressing the drug hypersensitivity syndrome oncombination of Sodium Valproate and Olanzapine. Asian Journal of Psychiatry.2017, http://dx.doi.org/10.1016/j.ajp.2017.05.015