扁桃體-腺樣體手術如何做到麻醉蘇醒期平穩和安全拔管？

扁桃體-腺樣體手術如何做到麻醉蘇醒期平穩和安全拔管？

一位「上海氣道」微信號的讀者留言，「扁桃體-腺樣體手術如何做到麻醉蘇醒期平穩和安全拔管？」這個問題其實有些老生常談，因為每次會議閑談時都會有同行問我，作為一個專門做五官科麻醉的醫生，對於扁桃體-腺樣體手術全麻，到底應該「深麻醉拔管」還是應該「淺麻醉拔管」？我有強烈的願望想和同行分享我對這個問題的認識過程。基於我個人的認識，我認為「深麻醉拔管」或者「淺麻醉拔管」的提法很容易誤導和產生歧義，我的觀點是應該提「主動拔管」和「被動拔管」來替換「深拔」或「淺拔」的概念，只有這樣才有可能把拔管變成一個可掌控、可培訓的麻醉實踐來訓練。其實不管什麼手術的麻醉，主動的掌控拔管過程都應該是我們追求的目標。只有加強以減少不得不拔的「被動拔管」為目的」主動拔管「訓練，才能使我們在類似扁桃體-腺樣體切除術之類的高危拔管過程中少犯或不犯錯。

我想用我的經歷讓大家覺得我說得可信。

------小李

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問題之源

時間要回到2009年2月，我來到現在工作的醫院，成了一個專門關注眼科和耳鼻喉科麻醉的專科醫院麻醉醫生，工作改變之大完全出乎我的意料。在此前，我已專門做了有差不多兩年的血管外科麻醉，老年、長時間手術、大血管手術出血、心腦保護等等是我必須天天思考的問題。但是，從到新單位的第一天，我看到的就是完全不同的工作，其中之一，就是要應對每天可能要有10個左右的學齡前或更小的兒童扁桃體-腺樣體手術的蘇醒問題。

那時我們的工作方式可能和現在許多醫院關心這個手術麻醉的同行一樣：手術室內完成拔管過程，然後可能送PACU，也可能直接送病房。不管上面那種方式，麻醉醫生都會面臨一個比較糾結的問題：既想快點兒拔管送走，又得儘可能避免拔管太早要長時間托下頜維持氣道通暢、或者拔得太晚開始要面對一個哭吵掙扎的小寶，那些幾個大人被一個小寶弄得滿頭是汗的場面相信同行們並不陌生。

新單位工作周轉之快估計在全世界醫院也處於頂尖行列，我們面對的ENT醫生幾乎個個想把兩台手術的銜接時間壓縮到5分鐘，而且這個5分鐘還不是從氣管拔管開始而是從他走下手術台就開始計算的。

所以，據我觀察，那時我的同事許多是將如何能第一時間將患兒拔管送走為作為首要目標的。強大的ENT團隊以及手術室護士姐妹談論一個麻醉醫生業務能力的好壞其重要標準之一便是這個麻醉醫生是否能第一時間把手術床讓出來，而這個快的標準就是最後別超過他們脫掉手套、用5分鐘寫完手術記錄、再花不超過2分鐘喘氣的時間。

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快 or 穩 ？

當時我所處的是一個超過20名麻醉醫生的集體（現在已經超過40名醫生），服務的是一個經歷有50年發展、有將近200名醫生的國內一流ENT團隊。麻醉科相對弱勢或者客觀地說是很弱勢，迎合外科的需求是這個團隊任何一個人生存的必修課，初來乍到的我自不能例外。我能深深體會到同事在專科醫院做麻醉的壓力。其實絕對的快某種程度上只能以犧牲麻醉質量作為代價；關鍵是，對於扁桃體-腺樣體切除術的患兒，犧牲蘇醒質量換來的蘇醒時間加快代價有時可能是沉重的。在麻醉的會議上，大家一提到這類手術的蘇醒都會交流熱烈，反映了同行們面臨的問題比較相似。但是，如果我們和ENT醫生聊聊，似乎沒有哪位一開始會認為這類手術蘇醒有什麼需要關注的問題。這也是國內獨有的現象，表面上似乎外科醫生把所有手術安全的重任都「讓」給麻醉醫生了（還能說我們」地位「不高嗎？）。

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快 and 穩 ！

作為團隊的帶頭人，解決系統問題最好的方法當然是改變系統。我採取的改進方法就是將所有病人麻醉一結束就轉運到蘇醒室蘇醒，我想首先解決同事們因為擔心蘇醒慢些而不敢用鎮痛葯、寧可淺麻醉的問題。在必要的準備後，從2011年3月份開始，我科全部全麻患者手術一結束就轉運到了PACU進行蘇醒，而PACU的管理者就是我本人。這個改變一下解決了同事們做麻醉的思想顧慮；外科醫生更是歡喜，因為他們不再擔心這個麻醉的蘇醒會推遲下一台開始的時間了，一點兒基本的肯定可能是外科作為一個團體對一個新來的麻醉科管理者投下的第一份信任。

然後，我們開始集中處理扁桃體-腺樣體手術如何做到「麻醉蘇醒平穩和安全拔管」的問題。

開始有些緊張，因為PACU的空間是有限的，我們減少了同事不敢加深麻醉、不敢用鎮痛葯的顧慮，改變明顯的是蘇醒後的哭吵顯著減少了；但也得讓PACU轉起來，上一台手術送不走，再一個扁桃體－腺樣體手術送不進來，手術間阻塞的問題又會出現。

那時，我在Pubmed上檢索的相當時候是有關ENT患兒蘇醒的問題。看到一些文獻，老外都是將患兒擺成側卧位等待拔管，我們採用了；為了減少阿片藥物抑制呼吸的問題，我們開始複合使用非甾類藥物了；總結科室做得好的同事阿片藥物的使用劑量，我們給大家提了複合非甾類藥物時建議的阿片藥物劑量，科室整體上有一個標準參考了；還有，建議在剛剛開始呼吸、有一定鎮靜濃度時放掉氣囊（這是個技術活，做不好患兒放氣囊時嗆咳，前功盡棄，所以等我們有了可以壓力支持、同步呼吸的呼吸機時，這個放氣囊的操作就不建議必須使用了），這樣患兒睜眼時的嗆咳就可以大大減輕了；還有，就是前面提到過的，反覆和同事灌輸一個本人認為是正本清源的概念，——不是所謂「早拔管或晚拔管」，而應該是「主動拔管或被動拔管」，減少不得不拔管的機會才是做到「平穩、安全蘇醒」的關鍵。我經過了差不多兩個月的PACU每日觀察，給出了一個我們的努力目標：在我們認為合適的用藥方案下，在送到PACU後可以做到在20分鐘～30分鐘的時間窗內完成這類手術的平穩拔管。這個目標基本上在我們的信息系統中可以查證，我們這類手術平均的PACU停留時間大約30分鐘。

在開始嘗試的前幾個月，我堅持自己管PACU，按照自己的認識逐漸理出一套可陳述、可以讓PACU護士理解執行的扁桃體-腺樣體手術蘇醒期處理方法。我們的PACU每日一名醫生帶數名麻醉護士進行復甦管理。我會和醫生同事溝通，某個麻醉我認為麻醉太淺或太深、鎮痛藥用得太多或太少。沒有一個麻醉醫生不願意自己的麻醉有一個好的蘇醒速度和質量，當建議能帶來改變時，他（她）們是很樂意在一個開始的病人中去實踐的。

一個方法好不好，能不能重複是關鍵，在等同事們都能將改變固化下來時，我知道是到了可以放手的時候。我開始和科室的幾個副高級職稱同事交流，讓她們理解並按照我的建議去管理PACU。這個改變的結果是，經過大家幾個月的努力，我們科室基本告別了以前拔管後小兒要長時間托下頜或哭吵的現象。能夠按部就班做蘇醒，PACU護士的工作也有序了。幾個高年資醫生能夠保持原則上的一致，給科室全體的改變奠定了基礎。

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方法總結

那麼，我們的方法是什麼呢？總結起來有以下幾條：

1、別急，手術結束後不要想在15分鐘內把氣管導管拔掉 （想想看，即使最快的藥物瑞芬太尼，停葯大約也要有10分鐘的代謝時間，丙泊酚、吸入葯停葯也差不多需要這個時間；要想早醒，就得早停，但這對於五官科這類沒有明顯步驟來判定手術刺激強弱差異的手術，早停葯是很難做到的）。

2、「NO-touch maneuver」，這裡的「touch」不僅包括接觸刺激，還包括聲音，維持一個安靜的環境對於患兒平穩復甦與動作輕柔一樣重要。

3、到達PACU後擺側卧位，做好拔管的準備。開始這樣做是看了國外的文獻，大家可以想，口內手術總會有些分泌物在口內，側卧位可以避免分泌物由於重力作用流向聲門下，拔管時分泌物的刺激就可減輕，我們的實踐效果是好的。一個問題就是，擺體位時如果淺麻醉下有可能發生嗆咳，所以，我們不建議同事在轉運到PACU前減淺麻醉，反倒建議大家沒有把握時靜注小量丙泊酚或阿片葯讓鎮靜深些。

4、及時觀察呼吸恢復，不要在出現人機對抗後不得不進行「被動拔管「。

５、和同事們特彆強調概念要清晰：我們是在做「主動拔管」而非「被動拔管」，就是說，你是在自己的判斷標準下拔管，而不是等病人不耐受了、掙扎了而不得不拔。當我們有主動拔管的策略主導時，我們會仔細觀察患兒的生命體征變化，比如心率快了、二氧化碳波形變了，這可能都是病人不耐受導管的開始，再加上我們對於麻醉深度的判讀，就可以找到一個合適的拔管時間。

6、鎮痛要好但是阿片藥物劑量要適度。如果沒有過敏或哮喘史，我們會常規複合非甾類藥物，這時阿片的劑量一般推薦在3微克/kg作為基礎。喉部局部以及靜脈利多卡因都是耐受導管的好幫手，我們也經常使用。

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結語

以上幾點如果能兼顧到，扁桃體-腺樣體手術拔管基本就會實現安全平穩。前面已說過，我們這類手術平均的拔管時間在25分鐘左右，總體上可以做到每天平均約10個扁桃體-腺樣體切除術的孩子拔管階段波瀾不驚。雖然沒有發表文章來為我的工作背書，但我見證的這8年的時間跨度和每個工作日10個左右的此類病例可以讓我這樣說話時有足夠底氣。業內許多同行也都曾現場見證過我們的工作，相信大家知道我所言非虛。

（很久沒發公眾號了，今天多寫幾句，算作不會輕易放棄的承諾。感謝大家關注。）

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