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焦慮是人類情感的基本體驗之一，它是對外界感知威脅的一種適應性反應，具有心理和生理的雙重特徵。短期焦慮可以成為一種激勵因素，讓人可以做好準備應對危機。而當焦慮持續或異常發生時，則會導致焦慮障礙損害身心。在現實醫療和臨床環境中，當患者面對自身軀體疾病的時候，焦慮可能是最常見的一種應對機制。然而，當焦慮過度以致超過正常的心理或生理需要，就可能失控，導致體徵發生變化，造成進一步的痛苦和損傷。

醫療患者中焦慮障礙的流行率

患有原發性焦慮障礙的患者，如廣泛性焦慮障礙（GAD）、驚恐障礙、恐怖症以及PTSD，相比於一般人群，某些醫學疾病的發病率要更高。美國合并病徵調查研究（The National Comorbidity Survey Replication）顯示，GAD的12個月（年）流行率為3.1％，終生流行率為5.7％；驚恐障礙的12個月流行率為5.7％，終生流行率為4.7％。相比之下，在基礎醫療中GAD的普遍流行率為8％。有一項數據能很好地說明焦慮障礙發作的普遍性，Fleet et al.的一項調查研究表明，在急診部（emergency department，ED）有25%報告胸痛的患者，其實是由於驚恐發作。

一些比較特殊的恐懼症，例如暈血、暈針或幽閉恐懼症等也是非常常見的。在一般人群中，血液、注射恐懼症（暈血、暈針）的終生流行率超過3％。這些恐懼症的存在也是值得關注的，可以幫助臨床醫生注意合理處理臨床上難以或拒絕治療的患者。

PTSD的終生流行率為6.8％，一般人群中12個月流行率大約為3.5％；在基礎醫療中，12％的患者被發現有PTSD。30％至40％的機動車輛事故倖存者會出現

PTSD，20％至45％的燒傷受害者會出現PTSD，被診斷為急性窘迫障礙的患者在6個月後有很大可能會出現PTSD。雖然PTSD和其他急性應激障礙在DSM-5中被歸類為創傷和壓力相關障礙，但有些時候，PTSD也被認為是原發性焦慮障礙。

焦慮障礙對臨床醫療疾病的影響

雖然說焦慮是在困難、壓力和疾病情況下的一種正常心理反應，但焦慮過度導致的焦慮障礙則會導致功能下降和快感降低，進而痛苦增加，這些影響在患者共病其他醫療疾病的情況下會被進一步放大，增加醫療疾病的癥狀嚴重程度和功能障礙，也使疾病進一步惡化的風險增加。不僅如此，焦慮障礙還增加了醫療保健的使用成本、醫源性併發症數量的增加以及對治療的依從性降低。

焦慮障礙除了對心理有嚴重影響以外，還會對生理產生一定影響。焦慮可以導致過度的交感神經激活、體內炎症反應的改變以及下丘腦-垂體-腎上腺軸的穩態破壞，因而使焦慮患者的健康風險增加。合并焦慮障礙和醫療疾病的患者往往會出現一種負性循環機制，慢性醫學疾病負面影響正常功能水平，導致抑鬱和焦慮，反過來，抑鬱和焦慮又可能使基礎醫療狀況惡化。這種合并的焦慮障礙與醫療疾病之間的動態相互作用也對臨床診斷和管理提出了挑戰。

原發性焦慮和合并症

在調整諸如性別、抑鬱症和物質使用障礙等混雜因素後，患有原發性焦慮障礙的患者更有可能患有胃腸道疾病、呼吸道疾病、心臟病和神經系統疾病。在驚恐障礙、GAD和PTSD患者中，腸易激綜合征的發生率遠高於無精神科診斷的患者。類似地，驚恐障礙、GAD和恐怖症與哮喘和癌症的發生密切相關。焦慮障礙與心血管疾病（心肌梗死、心絞痛、心源性猝死和高血壓等）的發病率增加有關，頻繁的恐慌發作與心臟治療轉歸較差有關。PTSD與心血管疾病風險增加相關，是心血管疾病患者的再住院率升高，治療方案的依從性降低。原發性焦慮障礙特別是驚恐障礙，還會經常伴有癲癇發作。最後，帕金森病患者也經常會出現社交焦慮障礙和恐慌發作。

繼發焦慮和繼發性焦慮障礙

由於焦慮與醫療疾病之間存在雙向關係，許多嚴重的醫學狀況可能會導致繼發性焦慮，從對疾病的正常的心理反應到強烈的焦慮或對於軀體感覺的關注引起的過度焦慮，導致功能受損。嚴重、慢性或使人虛弱的疾病的診斷將總是引起許多負面情緒，如焦慮、恐懼、悲傷和憤怒。當情緒反應超過了正常的承受能力並導致功能發生重大損害時，就可能導致繼發性焦慮障礙（焦慮調整障礙）。

DSM-5將焦慮調整障礙概念化為暴露於沮喪事件之後發生的應激反應綜合征，並將其並列為創傷和壓力相關障礙。繼發性焦慮也可能是來自於物質使用的影響，無論是中毒還是藥物戒斷或是藥物不良反應導致的焦慮。表1列出了部分可能引起焦慮的物質/藥物。

繼發於基礎醫學疾病的焦慮

一些基礎的醫學疾病，如嗜鉻細胞瘤和甲狀腺機能亢進，可以通過影響神經內分泌系統的功能直接導致焦慮。一些其他醫學疾病也可通過自主神經興奮間接產生焦慮，患者通常將其解釋為心理狀態，例如在急性心肌梗塞或肺栓塞期間經歷的焦慮。表2列出了可能產生焦慮的一些基礎醫療疾病，或閱讀臨床注意：臨床注意：你看到的焦慮可能不僅僅是焦慮

基礎醫學疾病中的隱藏焦慮

焦慮具有一定的「偽裝性」，可以模仿一些基礎醫學疾病，偽裝成軀體癥狀，特別是在基礎臨床護理中經常會遇到這樣的情況。焦慮的一些常見軀體表現包括心動過速、心悸、出汗、潮紅、口乾、眩暈、震顫、肌肉緊張、頭痛和疲勞。由於潛在的焦慮障礙或軀體形式障礙，這些癥狀可能表現為「虛驚」，在實際臨床過程中，就會忽略掉焦慮障礙的發生。明顯的軀體癥狀，會偽裝實際的焦慮，而使臨床情況複雜化，可能導致更多功能障礙的發生和醫療資源的使用。

DSM-5中對軀體形式障礙作了重大的修改，影響醫療狀況的精神因素是軀體癥狀和相關疾病分類的新診斷，這些精神因素包括心理困擾、人際交往模式和應對方式等。在DSM-5中，具有高度健康焦慮和重大軀體癥狀的個體會被診斷為軀體癥狀障礙，這取代了DSM-IV中的軀體化障礙。或者，沒有軀體癥狀的高度健康焦慮的個體可能會接受疾病焦慮症的診斷，這也取代了DSM-IV中的疑病症的診斷。

診斷和治療管理的挑戰

對於患有基礎醫療疾病的病人進行焦慮診斷是具有挑戰性的，對急性患者進行臨床處理的關鍵就是將病理性焦慮與正常的焦慮情緒反應區分開來。如果焦慮反應與醫學疾病或疾病的加劇不成比例，則需要使用生理學、心理學、社會學等方法對患者出現的癥狀進行系統地調查診斷。

從生理學的角度來說，急性焦慮障礙可能是潛在疾病惡化、未確診出來的醫學病症或物質中毒/戒斷的首要跡象。為了幫助診斷，需要對患者的病史、藥物史、重點體檢結果、親屬等提供的間接信息和其他診斷測試如毒理學篩查等進行詳細檢查。例如，有心肌梗塞病史的患者可能會出現心慌和麻木等癥狀，主治醫生在對其進行診斷的時候，必須首先排除複發性心臟異常、肺部問題、新發神經異常、藥物或物質中毒/戒斷以及需要立即干預的其他病症，在排除了一切可能的基礎醫療因素之後，才能進行焦慮的診斷。

從心理學的角度來說，對自己所患醫學疾病的焦慮反應可能是由於患者對醫學診斷或預後的不確定性。在基礎醫療或外科病房，引起焦慮的因素包括不熟悉的醫院環境、工作人員和醫療程序。從社會學的角度來看，擔心失去正常社會功能或過度依賴他人是促成焦慮的另一種可能因素，對死亡的恐懼也是可以引發焦慮的不可忽視的另一根源。而從心理學和社會學的角度，對患有基礎醫療疾病的患者進行焦慮管理，家庭和社會支持的參與可以為主治醫生的診療提供更大的保證。

治療急性焦慮的藥理學與治療慢性焦慮是有著顯著差異的（詳細見表3）。苯二氮卓類藥物對於急性焦慮治療有效，理想情況下應限於短期使用。勞拉西泮通常用於焦慮引起的胸痛或與胸痛有關的焦慮的治療。患有癌症併發症（焦慮+癌症）的患者可能會受益於苯二氮卓類藥物，因為苯二氮卓類藥物同時有助於治療噁心和失眠。對於有物質/藥物濫用的老年患者和有認知功能障礙的老年患者，應慎用苯二氮卓類藥物，因為可能會有跌倒的風險。苯二氮卓類藥物還可以減少阻塞性睡眠呼吸暫停和嚴重慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的呼吸驅力。

低劑量非典型抗精神病葯（如喹硫平、利培酮和奧氮平）在急性衰弱性焦慮的治療中可以起到很好的治療效果，急性衰弱性焦慮可導致痴迷、思維混亂和頑固困擾，並干擾患者進行正常醫療，然而在目前的焦慮治療方面，並沒有對這一類焦慮進行精心的治療設計和研究。目前的臨床研究發現，米氮平、α2拮抗劑和5-羥色胺拮抗劑可以快速有效地治療與失眠和食欲不振相關的急性焦慮。同時，米氮平、氯硝西泮、奧氮平和利培酮的口崩片，可能有助於患有吞咽困難或飲食限制的患者。一些苯二氮卓類藥物和非典型抗精神病藥物還有口服溶液和可注射針劑的形式，這在急性醫療和外科環境的焦慮處理中非常有用。

在門診中，患者的焦慮可能來自於醫師對自己的消極印象。在這種情況下，患者的過度擔心可能導致不願意跟進臨床治療，否認或不透露具體病情或病因，最終導致治療延誤或不太理想的治療效果。因此，在現實臨床治療中，醫生堅定適當的臨床提醒是必要的，但對患者的粗暴批評則是無理的，這很可能導致較差的治療依從。

SSRIs類藥物是慢性焦慮症治療的一線藥物，老年患者的一般耐受性良好。舍曲林、西酞普蘭和依他普侖等藥物與帕羅西汀和氟西汀相比具有較少的藥物相互作用，舍曲林在患有重大心血管疾病的患者中具有最大的安全性和有效性。

SNRIs類藥物，如度洛西汀和文拉法辛，經FDA批准可用於原發性焦慮症和神經性疼痛的治療。推薦使用丁螺環酮（部分5-羥色胺-2激動劑）用於老年慢性焦慮障礙患者的治療，同時丁螺環酮對於COPD、睡眠呼吸暫停和物質濫用患者的焦慮也有較好的治療效果。丁螺環酮對孕婦來說是一種B類藥物，因此預計不會傷害未出生的嬰兒；而其他抗焦慮藥物則分類為C或D類。

抗驚厥葯和β-受體阻滯劑可用於急性和慢性焦慮症的治療。丙戊酸鹽可用於創傷性腦損傷、精神發育遲滯或晚期痴呆症患者的焦慮激動治療；加巴噴丁是一種γ-氨基丁酸（GABA）類似物，不僅在急性GABA能戒斷焦慮患者的治療中有效，而且也可用於慢性焦慮症的治療，如驚恐障礙和PTSD；普瑞巴林可以考慮用於社交恐懼症和GAD的治療；β受體阻滯劑可減輕表現焦慮和社交恐懼症中所見的焦慮的交感興奮，它們也是急性焦慮症的一線治療用藥。

心理治療對於同時患有醫療疾病患者的焦慮應對也是非常有效的，支持性治療和簡單的認知行為治療可以方便地在病床旁邊或辦公室中進行。同時心理治療更具彈性，對於非急性焦慮患者的不失為好的選擇。其他非藥物治療療法，如催眠、冥想和生物反饋療法，都可以在焦慮癥狀和焦慮產生的軀體癥狀的治療中產生積極的療效。

小編：喬巴

圖片來源：網路

參考文獻：

http://www.psychiatrictimes.com/special-reports/managing-anxiety-medically-ill/page/0/1