宮頸癌篩查沒那麼簡單，這些技巧助你提高取樣質量

宮頸細胞學檢查一直是宮頸癌篩查的得力助手，是指從子宮頸部取少量細胞樣品，經過處理後放在顯微鏡下觀察子宮頸細胞微小的早期變化。這項技術的提出，可以在癌症尚未發生之前被狙擊，從而大大降低了宮頸癌死亡率。雖然現在有些國家提出將 HPV 作為宮頸癌的初篩手段，但宮頸細胞學檢查仍然不可取代。

宮頸刮片和宮頸液基細胞學要分清

目前宮頸細胞學檢查有兩種方式：宮頸刮片和宮頸液基細胞學，原理大同小異，都是取樣後在顯微鏡下觀察宮頸細胞學的變化。

宮頸刮片的取樣是使用木製刮片在子宮頸外口處旋轉一周或數周，刮取該處的粘膜及分泌物。然後將取下的分泌物均勻地塗在有編號的玻片上，立即固定於 95% 的乙醇內 15 分鐘，取出後用巴氏染色法染色。

從取樣的過程來看，宮頸刮片中使用的木質刮板很難取到子宮頸管內的鱗-柱交接部的標本，而且有研究發現多達 80% 的細胞樣本會殘留在刮片上被丟棄。

液基細胞學檢查是採用液基薄層細胞檢測系統檢測宮頸細胞並進行細胞學分類診斷，它是目前國際上較先進的一種宮頸細胞學檢查技術。使用一個特製小刷子（中間刷毛長於兩側刷毛）進行取樣。刷毛較長的部分伸進子宮頸管內，較短的橫向刷取子宮頸外口的兩側，最後將刷頭在裝有細胞固定液的小瓶里進行漂洗或直接將刷頭置入小瓶中。

不管是宮頸刮片還是 TCT，都是手工取樣，不可避免的會在取樣時出現各種問題，導致細胞學滿意率下降，影響診斷率。因此，學會如何提高子宮頸細胞學的取樣對於婦產科醫生來說極為重要。

找對取樣部位有哪些技巧？

提高細胞採樣質量的關鍵在於獲取更多量的細胞。在 2017 年 3 月的中華婦產科雜誌發表了一篇中國章文華老師《如何提高子宮頸細胞學取樣的質量》，很有借鑒作用，我們一起來學習一下：

轉化區是子宮頸上皮的化生區域，是子宮頸上皮內瘤變和癌發生的部位，也稱為鱗柱交界處。轉化區是細胞學取樣的靶點，最好在接近新鱗柱交界處取樣，兼顧子宮頸陰道部，子宮頸管和可疑部位。

育齡期女性的原始或先天的鱗柱交界處逐漸向外移動，柱狀上皮暴露於陰道，隨著時間推移被鱗狀上皮所取代，產生了一個可以移回子宮頸管的新的鱗柱交界處。原始的鱗柱交界處和新的鱗柱交界處之間的整個區域稱為轉化區，如下圖：

圖 1 絕經後女性的轉化區退回至宮頸管內

絕經後大部分女性的鱗柱交界處會退回至子宮頸管內，肉眼無法直接看到，如圖 2 所示，所以絕經後女性在取樣時要特別注意取到宮頸管的區域。

圖 2 育齡期女性轉化區，圖中弧形箭頭所示，綠色區域為取樣區

臨床上，當遇到子宮頸口小、子宮頸移位（尤其是年輕女性剖宮產術後）、絕經後子宮頸萎縮或治療後子宮頸變形，無法看見轉化區時，可用子宮頸鉗鉗夾子宮頸或在三合診指引下找到子宮頸位置，用探針或細棉棒探查子宮頸口，再用頸管刷取樣，也可用 HPV 取樣器深入子宮頸口取樣。

取樣有什麼講究？

（1）子宮頸刷是最講究使用技巧的。首先要將棉簽把覆蓋在子宮頸外口的粘液拭去，如遇月經中期，子宮頸口黏液栓難以去除時，可用卵圓鉗鉗去，切勿用力擦拭，以免損傷上皮致出血。把子宮頸刷中間較長的刷毛伸到子宮頸管里順時針旋轉 5 圈，然後將子宮頸刷在保存液中涮洗至少 10s，抵住瓶底，用力按壓，然後再涮洗 10s。

對於舊性裂傷嚴重或子宮頸肥大、外翻、重度「糜爛」樣改變時，除了刷取中心區域的樣本外，還要刷取外翻的邊緣部，即代表鱗柱交界部的從紅色到粉色的過渡區。用取樣刷在裂傷的邊緣或「糜爛」面外圍的轉化區取樣，輕輕掃過再取貼近子宮頸管口或「糜爛」面的細胞。

（2）當使用細胞刷或 HPV 取樣刷時，為了減少出血，只旋轉細胞刷或取樣刷 1/4 圈（90 度）到半圈（180 度）比較合適。為了儘可能多採集標本，可以與刮板聯合使用。把刮板直接放在子宮頸上旋轉至少 1 周，在保存液里快速涮動至少 10s，然後再使用細胞刷或 HPV 取樣刷採集子宮頸管內的細胞。

現在有一種採樣設備 Cytobrush + Ayre，即刮板和細胞刷的組合（如圖 3），Marcelo Simonsen 等人對這種裝置的採樣效果進行了比較，結果發表於 2016 年 10 月的 PLOS ONE。

他們發現 Cytobrush + Ayres 這種細胞刷+刮板的組合方式可以有效採集宮頸管內的細胞樣本。

圖 3 Cytobrush + Ayres

（3）臨床上遇到陰道排液多、子宮頸管粗大、可疑腺癌時，應注重子宮頸管取樣，將細胞刷伸入子宮頸管內採樣。對於提高宮頸管細胞送檢量還有個獨特的小技巧：將 HPV 採樣刷頭深入宮頸管，旋轉 1 圈，然後將刷頭取出，在有保存液的小瓶子里涮洗。刷頭上仍有分泌物時，取一張擦手紙（必須是擦手紙，其他任何一種都不行），對刷頭進行擦拭直到將所有的分泌物擦凈，最後將沾有分泌物的紙張撕下，一起放入小瓶中送檢。

取樣時機？

月經乾淨 3～4 天之內，最佳時間為月經後半周期，因為此時子宮內膜細胞脫落少，對子宮頸細胞學檢查的干擾少。

嚴重子宮頸陰道炎症時，不能取樣，需抗炎治療。

月經期不能取樣，妊娠期取樣需謹慎。

短期內不能重複取樣，至少 2 個月後再次取樣。

取樣有哪些注意事項？

（1）取樣前 24 h 內禁止性生活，至少 48 h 內不能陰道沖洗、用藥；

（2）窺陰器置入陰道時不能用潤滑劑；

（3）取樣時用力適中，須避免出血，如出血較多應停止，可用干棉球（或棉棒）壓迫止血後再取；

（4）圍絕經期和絕經後婦女，注重子宮頸管取樣。

成功的取樣不僅可以有效的篩查宮頸疾病，還可以減少患者的重複檢查率。學習如何規範取樣是提高篩查效果的關鍵環節。

文章圖片來源於《現代陰道鏡學》

編輯：高瑞秋

參考文獻

1. 章文華. 如何提高子宮頸細胞學取樣的質量——細胞學取樣的要點和難點. 中華婦產科雜誌 2017,3(52):211-212.

2. Marcelo Simonsen, et al. Comparison of the Cervex-Brush Combi and the Cytobrush+Ayres Spatula Combination for Cervical Sampling in Liquid-Based Cytology. PLoS ONE 11(10): e0164077.

3. Martin-Hirsch P, Jarvis G, Kitchener H, Lilford R. Collection devices for obtaining cervical cytology samples. The Cochrane database of systematic reviews. 2000(3: ):CD001036.

4. 現代陰道鏡學. 第三版. 北京大學醫學出版社.

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